BILAG IA

1. Eksportør — anmelder

Registreringsnummer:

Navn:

Adresse:

Kontaktperson:

Tlf.:

Fax:

E-mail:

3. Anmeldelse nr.:

Anmeldelse af:

A. (i) Enkel overførsel:

(ii) Flere overførsler:

B. (i) Bortskaffelse (1):

(ii) Nyttiggørelse:

C. Forhåndsgodkendt anlæg til nyttiggørelse (2) (3)

Ja

Nej

4. Samlet antal påtænkte overførsler:

5. Samlet forventet mængde (4):

ton (Mg):

m3:

2. Importør — modtager

Registreringsnummer:

Navn:

Adresse:

Kontaktperson:

TIf.:

Fax:

E-mail:

6. Forventet tidsrum for overførslerne (4):

Første afsendelse:

Sidste afsendelse:

7. Emballageart(er) (5):

Særlige krav til håndtering (6):

Ja

Nej

11. Bortskaffelses-/nyttiggørelsesmetode(r) (2)

8. Påtænkte transportør(er)

Registreringsnummer:

Navn (7):

Adresse:

Kontaktperson:

Tlf.:

Fax:

E-mail:

Transportmåde (5):

D-kode / R-kode (5):

Anvendt teknologi (6):

Begrundelse for eksport (1) (6):

12. Affaldets betegnelse og sammensætning (6):

9. Affaldsproducent(er) (1) (7) (8)

Registreringsnummer:

Navn:

Adresse:

Kontaktperson:

Tlf.:

Fax:

E-mail:

Produktionssted og -proces (6)

13. Fysiske egenskaber (5):

14. Karakterisering af affaldet (de relevante koder anvendes)

(i) Basel-konventionens bilag VIII (eller IX, hvis relevant):

(ii) OECD-kode (hvis forskellig fra (i)):

(iii) EU-affaldsliste:

(iv) National kode i eksportlandet:

(v) National kode i importlandet:

(vi) Andet (anfør nærmere):

(vii) Y-kode:

(viii) H-kode (5):

(ix) FN-klasse (5):

(x) FN-nummer:

(xi) FN-transportbetegnelse:

(xii) Toldkode(r) (HS):

10. Anlæg til bortskaffelse (2):

eller anlæg til nyttiggørelse (2):

Registreringsnummer:

Navn:

Adresse:

Kontaktperson:

Tlf.:

Fax:

E-mail:

Sted, hvor bortskaffelse/nyttiggørelse faktisk finder sted:

15. (a) Lande/stater, der berøres, (b) kompetent myndigheds kodenummer, hvis relevant, (c) specifikke grænseovergangssteder

Eksportstat/afsendelsesstat

Transitstat (ind- og udpassage)

Importstat/bestemmelsesstat

(a)

(b)

(c)

16. Indgangs- og/eller udgangs- og/eller eksporttoldsteder (Det Europæiske Fællesskab):

Indpassage:

Udpassage:

Eksport:

17. Erklæring afgivet af eksportør/anmelder eller producent (1):

Jeg erklærer på tro og love, at oplysningerne er fyldestgørende og korrekte. Jeg erklærer ligeledes at have indgået retligt gældende skriftlige kontraktforpligtelser, og at der er eller bliver stillet finansiel sikkerhed for eller tegnet tilsvarende forsikring til dækning af den grænseoverskridende overførsel.

18. Antal bilag

Eksportørens/anmelderens navn:

Dato:

Underskrift:

Producentens navn:

Dato:

Underskrift:

FORBEHOLDT DE KOMPETENTE MYNDIGHEDER

19. Bekræftelse fra den relevante kompetente myndighed i import/modtagerlandet, transitlandet (1), eksport/afsenderlandet (9):

20. Skriftligt samtykke (1) (8) til overførslen, givet af den kompetente myndighed i (land):

Land:

Anmeldelse modtaget den:

Bekræftelse afsendt den:

Myndighedens navn:

Stempel og/eller underskrift:

Samtykke givet den:

Samtykke gyldigt fra den:

til den:

Særlige vilkår:

Nej:

Hvis ja, se rubrik 21 (6):

Myndighedens navn:

Stempel og/eller underskrift:

21. Særlige vilkår for samtykke til overførslen eller begrundelse for afslag

(1) Krævet ifølge Basel-konventionen.

(2) I tilfælde af en R12/R13 eller D13-D15-behandling vedlægges tillige de tilsvarende oplysninger om eventuelt påfølgende R12/R13 eller D13-D15-anlæg og R1-R11 eller D1-D12-anlæg.

(3) Skal udfyldes for overførsler inden for OECD-området og kun i forening med B(ii).

(4) I tilfælde af flere overførsler vedlægges en detaljeret liste.

(5) Se forkortelses- og kodelisten på næste side.

(6) Der vedlægges om nødvendigt yderligere oplysninger.

(7) Hvis der er mere end én, vedlægges der en liste.

(8) Hvis det kræves ifølge den nationale lovgivning.

(9) Hvis relevant i henhold til OECD-beslutningen.

Liste over forkortelser og koder til brug i anmeldelsen

BORTSKAFFELSESMETODER (rubrik 11)

D1 Deponering i eller på jorden (f.eks. lossepladser osv.)

D2 Behandling i jordmiljø (f.eks. bionedbrydning af flydende affald eller slam i jordbunden osv.)

D3 Indsprøjtning i dybtliggende formationer (f.eks. indsprøjtning af flydende eller partikelformet affald i boringer, salthorste eller naturlige geologiske spalter osv.)

D4 Deponering i overfladevand (f.eks. udledning af flydende affald eller slam i udgravninger, småsøer eller laguner osv.)

D5 Deponering på specielt indrettet losseplads (f.eks. placering i vandtætte, tildækkede rum, der er adskilt indbyrdes og isoleret fra det omgivende miljø osv.)

D6 Udledning i vandmiljøet, undtagen dumpning

D7 Dumpning, herunder nedgravning i havbunden

D8 Biologisk behandling, ikke specificeret andetsteds i denne liste, som resulterer i forbindelser eller blandinger, som bortskaffes efter en af de i denne liste omhandlede metoder

D9 Fysisk-kemisk behandling, ikke specificeret andetsteds i denne liste, som resulterer i forbindelser eller blandinger, som bortskaffes efter en af de i denne liste omhandlede metoder (f.eks. fordampning, tørring, kalcinering osv.)

D10 Forbrænding på landjorden

D11 Forbrænding på havet

D12 Permanent oplagring (f.eks. placering af beholdere i en mine osv.)

D13 Blanding forud for en af de i denne liste omhandlede metoder

D14 Rekonditionering forud for en af de i denne liste omhandlede metoder

D15 Oplagring forud for en af de i denne liste omhandlede metoder

NYTTIGGØRELSESMETODER (rubrik 11)

R1 Anvendelse som brændsel (undtagen ved direkte forbrænding) eller til energiproduktion i øvrigt (Basel-konventionen/OECD)/Anvendelse hovedsagelig som brændsel eller til energiproduktion i øvrigt (EU)

R2 Genvinding eller regenerering af opløsningsmidler

R3 Recirkulering eller genvinding af organiske stoffer, der ikke anvendes som opløsningsmidler

R4 Recirkulering eller genvinding af metaller og metalforbindelser

R5 Recirkulering eller genvinding af andre uorganiske stoffer

R6 Regenerering af syrer og baser

R7 Nyttiggørelse af produkter, der har været benyttet til forureningsbekæmpelse

R8 Nyttiggørelse af produkter fra katalysatorer

R9 Regenerering og andre genanvendelser af olie

R10 Spredning på jorden med positive virkninger for landbrug eller økologi

R11 Anvendelse af restmateriale fra en af metoderne R1-R10

R12 Udveksling af affald med henblik på udførelse af en af metoderne R1-R11

R13 Opsamling af materiale forud for en af de i denne liste omhandlede metoder

EMBALLAGEARTER (rubrik 7)

1. Tromle

2. Tønde (træ)

3. Jerrican

4. Kasse

5. Sæk

6. Kompositemballage

7. Trykbeholder

8. Bulk

9. Andet (anfør nærmere)

FN-KLASSE OG H-KODE (rubrik 14)

FN-klasse

H-kode

Egenskaber

1

H1

Eksplosive stoffer og genstande

3

H3

Brandfarlige væsker

4.1

H4.1

Brandfarlige faste stoffer

4.2

H4.2

Selvantændelige stoffer og affald

4.3

H4.3

Stoffer og affald, som udvikler brandfarlige gasser ved kontakt med vand

5.1

H5.1

Oxiderende stoffer

5.2

H5.2

Organiske peroxider

6.1

H6.1

Giftige stoffer (med akut virkning)

6.2

H6.2

Smittefarlige stoffer

8

H8

Ætsende stoffer

9

H10

Stoffer og præparater, som udvikler giftige gasser ved kontakt med luft eller vand

9

H11

Giftige stoffer (med forsinket eller kronisk virkning)

9

H12

Økotoksiske stoffer

9

H13

Stoffer og præparater, der efter bortskaffelse kan resultere i et andet stof, f.eks. et udvaskningsprodukt, med en af de ovenfor anførte egenskaber

TRANSPORTMÅDE (rubrik 8)

R = Vej

T = Jernbane

S = Søvejen

A = Fly

W = Indre vandveje

FYSISKE EGENSKABER (rubrik 13)

1. Pulver/granulat

2. Fast

3. Tyktflydende/pasta

4. Slam

5. Flydende

6. Luftformig

7. Andet (anfør nærmere)

Der er yderligere oplysninger, bl.a. om karakteriseringen af affald (rubrik 14), dvs. om koderne i Basel-konventionens bilag VIII og IX, OECD-koder og Y-koder, i en vejledning/instruktionsbog, som kan fås hos OECD og Basel-konventionens sekretariat.