BILAG VII

Forsendelsesoplysninger (1)

1. Person, der står for overførslen

Navn:

Adresse:

Kontaktperson:

Tlf.

Fax

E-mail:

2. Importør/modtager

Navn:

Adresse:

Kontaktperson:

Tlf.

Fax

E-mail:

3. Faktisk mængde:

ton (Mg):

m3:

4. Faktisk afsendelsesdato:

5.(a) 1. transportør (2)

Navn:

Adresse:

Kontaktperson:

Tlf.

Fax

E-mail:

Transportmåde:

Forsendelsesdato:

Underskrift:

5.(b) 2. transportør

Navn:

Adresse:

Kontaktperson:

Tlf.

Fax

E-mail:

Transportmåde:

Forsendelsesdato:

Underskrift:

5.(c) 3. transportør

Navn:

Adresse:

Kontaktperson:

Tlf.

Fax

E-mail:

Transportmåde:

Forsendelsesdato:

Underskrift:

6. Affaldsproducent (3)

Oprindelig(e) producent(er), ny(e) producent(er) eller indsamler:

Navn:

Adresse:

Kontaktperson:

Tlf.

Fax

E-mail:

8. Nyttiggørelsesmetode (eller i givet fald bortskaffelsesmetode for så vidt angår affald som nævnt i artikel 3, stk. 4):

R-kode/D-kode:

9. Sædvanlig beskrivelse af affaldet:

7. Anlæg til nyttiggørelse

Laboratorium

Navn:

Adresse:

Kontaktperson:

Tlf.

Fax

E-mail:

10. Karakterisering af affaldet (udfyld de relevante koder):

i) Basel-konventionens bilag IX:

ii) OECD (hvis forskellig fra (i)):

iii) Bilag III A (4):

iv) Bilag III B (5):

v) EU-affaldsliste:

vi) National kode:

11. Berørte lande/stater:

Eksport/afsender

Transit

Import/modtager

12. Erklæring fra den, som står for overførslen: Jeg erklærer på tro og love, at oplysningerne er fyldestgørende og korrekte. Jeg erklærer ligeledes at have indgået gældende skriftlige kontraktforpligtelser med modtageren (ikke påkrævet for affald nævnt i artikel 3, stk. 4):

Navn:

Dato:

Underskrift:

13. Modtagernes underskrift efter modtagelsen af affaldet:

Navn:

Dato:

Underskrift:

UDFYLDES AF NYTTIGGØRELSESANLÆGGET ELLER AF LABORATORIET:

14. Overførslen modtaget på nyttiggørelsesanlægget

eller laboratoriet

Modtaget mængde:

ton (Mg):

m3:

Navn:

Dato:

Underskrift:

(1) Oplysninger, der ledsager overførsler af affald opført på den grønne liste og bestemt til nyttiggørelse eller affald bestemt til laboratorieanalyser i henhold til forordning (EF) nr. 1013/2006. For nærmere vejledning i udfyldelsen af formularen henvises til den tilsvarende vejledning i bilag I C til forordning (EF) nr. 1013/2006

(2) Hvis der er mere end 3 transportører, vedlægges yderligere oplysninger, jf. rubrik 5 (a), (b), (c).

(3) Hvis den person, der står for overførslen, er forskellig fra producenten eller indsamleren, anføres oplysninger om producenten eller indsamleren.

(4) De relevante koder som anført i bilag III A til forordning (EF) nr. 1310/2006 skal anvendes (i den relevante rækkefølge). Visse af Basel-listens numre, f.eks. B1100, B3010 og B3020, er begrænset til særlige affaldstyper som angivet i bilag III A.

(5) De BEU-koder, der er opført i bilag III B til forordning (EF) nr. 1013/2006, skal anvendes.