BIJLAGE V EU-conformiteitsverklaring

de naam en het type van het AI-systeem, evenals eventuele aanvullende ondubbelzinnige verwijzingen waarmee het AI-systeem kan worden geïdentificeerd en getraceerd;

de naam en het adres van de aanbieder en, indien van toepassing, zijn gemachtigde;

een vermelding dat de in artikel 47 bedoelde EU-conformiteitsverklaring wordt verstrekt onder de uitsluitende verantwoordelijkheid van de aanbieder;

een vermelding dat het AI-systeem in overeenstemming is met deze verordening en, in voorkomend geval, met eventuele andere desbetreffende Uniewetgeving die voorziet in de afgifte van de in artikel 47 bedoelde EU-conformiteitsverklaring;

indien een AI-systeem de verwerking van persoonsgegevens met zich meebrengt, een verklaring dat dat AI-systeem voldoet aan de Verordeningen (EU) 2016/679 en (EU) 2018/1725 en Richtlijn (EU) 2016/680;

de vermelding van eventuele toegepaste relevante geharmoniseerde normen of van andere gemeenschappelijke specificaties waarop de conformiteitsverklaring betrekking heeft;

indien van toepassing, de naam en het identificatienummer van de aangemelde instantie, een beschrijving van de uitgevoerde conformiteitsbeoordelingsprocedure en identificatie van het afgegeven certificaat;

de plaats en de datum van afgifte van de verklaring, de naam en de functie van de persoon die de verklaring heeft ondertekend alsmede een vermelding van de persoon voor en namens wie die persoon ondertekent, een handtekening.