ПРИЛОЖЕНИЕ 3

1. ДАННИ ЗА ПРИЕМНОТО СЪОРЪЖЕНИЕ И ПРИСТАНИЩЕТО

1.1. Наименование на местоположението/терминала:

1.2. Предоставящ(и) пристанищното приемно съоръжение:

1.3. Предоставящ(и) съоръжението за обработка, ако се различава(т) от горепосочения(ите):

1.4. Дата и час на предаването на отпадъци от: до:

2. ДАННИ ЗА КОРАБА

2.1. Име на кораба:

2.5. Собственик или оператор:

2.2. Номер в регистъра на ММО:

2.6. Отличително цифрено или буквено обозначение:

Номер MMSI (Maritime Mobile Service Identity number):

2.3. Брутен тонаж:

2.7. Държава на знамето:

2.4. Вид на кораба:

Нефтен танкер

Танкер химикаловоз

Кораб за насипни товари

Контейнеровоз

Друг товарен кораб

Пътнически кораб

Кораб тип Ро-Ро

Друг (уточнете)

3. ВИД И КОЛИЧЕСТВО НА ПРИЕТИТЕ ОТПАДЪЦИ

Приложение I към MARPOL — Масла

Количество (m3)

Приложение V към MARPOL — Твърди отпадъци

Количество (m3)

Омаслена трюмна вода

А. Пластмаси

Омаслени остатъци (утайка)

B. Хранителни отпадъци

Омаслени води от миене на резервоари

C. Битови отпадъци (напр. продукти от хартия, парцали, стъкло, метал, бутилки, порцелан и т.н.)

Замърсена баластна вода

D. Мазнини за готвене

Угар и утайки от почистването на резервоари

E. Пепел от инсинератор

Друго (уточнете)

F. Експлоатационни отпадъци

Приложение II към MARPOL — Вредни течни вещества (ВТВ)

Количество (m3)/Наименование (1)

G. Животински труп(ове)

Вещество от категория X

H. Риболовно оборудване

Вещество от категория Y

I. Отпадъци от електрическо и електронно оборудване

J. Остатъци от товари (2) (опасни за морската среда)

К. Остатъци от товари (2) (безопасни за морската среда)

Приложение VI към MARPOL — Замърсяване на въздуха

Количество (m3)

Вещество от категория Z

Озоноразрушаващи вещества и оборудване, съдържащо такива вещества

ДВ — друго вещество

Остатъци от пречистване на отработени газове

Приложение IV към MARPOL — Отпадъчни води

Количество (m3)

Други отпадъци, които не са в обхвата на MARPOL

Количество (m3)

Пасивно уловени отпадъци

(1) Посочва се точното наименование на пратката на съответните вредни течни вещества.

(2) Посочва се точното наименование на пратката сухи товари.

(1)

(2)

(2)