BILAG 3

1. MODTAGEFACILITET I HAVNE OG HAVNEOPLYSNINGER

1.1. Sted/terminalnavn:

1.2. Leverandør(er) af modtagefaciliteter i havne

1.3. Behandlingsfacilitetsleverandør(er) — hvis anden end ovenstående:

1.4. Affaldsafleveringsdato og -tidspunkt fra: til:

2. SKIBSOPLYSNINGER

2.1. Skibets navn:

2.5. Ejer eller operatør:

2.2. IMO-nummer:

2.6. Kendingsnummer eller -bogstaver:

MMSI (identitet i den maritime mobiltjeneste)-nummer:

2.3. Bruttotonnage:

2.7. Flagstat:

2.4. Skibstype:

Olietanker

Kemikalietanker

Bulkskib

Container

Andet lastskib

Passagerskib

Ro-ro

Andet (specificer)

3. TYPE OG MÆNGDE AF MODTAGET AFFALD

MARPOL Bilag I — Olie

Mængde (m3)

MARPOL Bilag V — Skrald

Mængde (m3)

Olieholdigt ballastvand

A. Plast

Olierester (slam)

B. Madrester

Olieholdigt tankskyllevand

C. Husholdningsaffald (f.eks. papirprodukter, klude, glas, metal, flasker, lertøj, osv.)

Beskidt ballastvand

D. Madolie

Aflejringer og slam fra tankrensning

E. Aske fra forbrændingsanlæg

Andet (angiv nærmere)

F. Driftsaffald

MARPOL Bilag II — GIFTIGE FLYDENDE STOFFER (NLS)

Mængde (m3)/navn (1)

G. Døde dyr

Kategori X-substans

H. Fiskeriudstyr

Kategori Y-substans

I. E-affald

J. Lastrester (2) (skadelige for havmiljøet)

K. Lastrester (2) (ikke skadelige for havmiljøet)

MARPOL Bilag VI — Luftforureningsrelateret

Mængde (m3)

Kategori Z-substans

Ozonnedbrydende stoffer og udstyr, der indeholder sådanne stoffer

AS — andre substanser

Restprodukter fra udstødningsgas

MARPOL Bilag IV — Spildevand

Mængde (m3)

Øvrigt affald, der ikke er dækket af MARPOL

Mængde (m3)

Passivt fisket affald

(1) Angiv det rigtige forsendelsesnavn for den involverede NLS.

(2) Angiv det rigtige forsendelsesnavn for den tørre last.

(1)

(2)

(2)