BILAG 2

1. SKIBSOPLYSNINGER

1.1. Skibets navn:

1.5. Ejer eller operatør:

1.2. IMO-nummer:

1.6. Kendingsnummer eller -bogstaver:

MMSI (identitet i den maritime mobiltjeneste)-nummer:

1.3. Bruttotonnage:

1.7. Flagstat:

1.4. Skibstype:

Olietankskib

Kemikalietanker

Bulkskib

Container

Andet lastskib

Passagerskib

Ro-ro

Andet (specificer)

2. HAVNE- OG SEJLADSOPLYSNINGER

2.1. Sted/Terminalnavn:

2.6. Sidste havn, hvor der blev afleveret affald:

2.2. Ankomstdato og -tidspunkt:

2.7. Dato for sidste aflevering:

2.3. Afrejsedato og -tidspunkt:

2.8. Næste afleveringshavn:

2.4. Sidste havn og land:

2.9. Person, der indsender denne formular (hvis anden end skibsføreren):

2.5. Næste havn og land (hvis kendt):

3. TYPE OG MÆNGDE AFFALD OG LAGRINGSKAPACITET

Type

Affald, der skal afleveres (m3)

Maksimal dedikeret lagerkapacitet til affald (m3)

Affaldsmængde, der beholdes om bord (m3)

Den havn, hvor det resterende affald vil blive afleveret

Skønnet affaldsmængde der vil blive produceret mellem anmeldelsen og næste anløbshavn (m3)

MARPOL bilag I — Olie

Olieholdigt ballastvand

Olierester (slam)

Olieholdigt tankskyllevand

Beskidt ballastvand

Type

Affald, der skal afleveres (m3)

Maksimal dedikeret lagerkapacitet til affald (m3)

Affaldsmængde, der beholdes om bord (m3)

Den havn, hvor det resterende affald vil blive afleveret

Skønnet affaldsmængde der vil blive produceret mellem anmeldelsen og næste anløbshavn (m3)

Aflejringer og slam fra tankrensning

Andet (angiv nærmere)

MARPOL bilag II — GIFTIGE FLYDENDE STOFFER (NLS) (1)

Kategori X-substans

Kategori Y-substans

Kategori Z-substans

AS- andre substanser

MARPOL bilag IV — Spildevand

MARPOL bilag V — Skrald

A. Plast

B. Madrester

C. Husholdningsaffald (f.eks. papirprodukter, klude, glas, metal, flasker, lertøj, osv.)

D. Madolie

E. Aske fra forbrændingsanlæg

F. Driftsaffald

G. Døde dyr

H. Fiskeriudstyr

I. E-affald

(1) Angiv det rigtige forsendelsesnavn for den involverede NLS.

(1)

Type

Affald, der skal afleveres (m3)

Maksimal dedikeret lagerkapacitet til affald (m3)

Affaldsmængde, der beholdes om bord (m3)

Den havn, hvor det resterende affald vil blive afleveret

Skønnet affaldsmængde der vil blive produceret mellem anmeldelsen og næste anløbshavn (m3)

J. Lastrester (2) (skadelige for havmiljøet)

K. Lastrester (3) (ikkeskadelige for havmiljøet)

MARPOL bilag VI — Luftforureningsrelateret

Ozonnedbrydende stoffer og udstyr, der indeholder sådanne stoffer (4)

Restprodukter fra udstødningsgas

Øvrigt affald, der ikke er dækket af MARPOL

Passivt fisket affald

Bemærkninger

1. Disse oplysninger anvendes til havnestatskontrol og andre inspektionsformål.

2. Denne formular udfyldes, medmindre skibet er omfattet af en fritagelse i henhold til artikel 9 i direktiv (EU) 2019/883

(1) Kan være et skøn. Angiv det rigtige forsendelsesnavn for den tørre last.

(2) Kan være et skøn. Angiv det rigtige forsendelsesnavn for den tørre last.

(3) Opstået fra normale vedligeholdelsesaktiviteter om bord.

(2)

(3)

(4)