ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Име на кораба

Цифрово/буквено обозначение

Държава на знамето

[въведете името на кораба]

[въведете номера в регистъра на ММО]

[въведете името на държавата на знамето]

извършва редовни превози с чести и редовни посещения в следното(ите) пристанище(а) в [въведете името на държавата членка] по график или по предварително определен маршрут:

[]

и посещава тези пристанища поне веднъж на четиринадесет дни:

[]

и има сключено споразумение, гарантиращо плащането на таксите и предаването на отпадъци, с пристанището или с трета страна, действаща на пристанището:

[]

поради което е освободен в съответствие с [въведете съответната разпоредба от националното законодателство на страната], [от изискванията за:

задължително предаване на отпадъци от кораби,

предварителното уведомление за отпадъци, и

плащането на задължителна такса, в следното(ите) пристанище(а):]

Настоящото удостоверение е валидно до [въведете дата], освен ако основанията за издаване на удостоверението не се променят преди тази дата.

Място и дата:

Име

Длъжност