BILAG 5

Skibets navn

Kendingsnummer eller -bogstaver

Flagstat

[indsæt skibets navn]

[indsæt IMO-nummer]

[indsæt flagstatens navn]

sejler i fast rutefart med hyppige og regelmæssige anløb i følgende havn(e), der befinder sig i [indsæt medlemsstatens navn] ifølge en tidsplan eller forudbestemt rute:

[]

og anløber disse havne mindst en gang hver anden uge:

[]

og har indgået en aftale for at sikre betaling af afgifter for og aflevering af affald til havnen eller en tredjepart i havnen:

[]

og er således fritaget, i henhold til [Indsæt relevant bestemmelse i landets nationale lovgivning], [fra kravene om:

obligatorisk aflevering af affald fra skibe

forudanmeldelse af affald, og

betaling af den obligatoriske afgift i følgende havn(e):]

Dette certifikat er gyldigt indtil [indsæt dato], medmindre begrundelsen for udstedelse af certifikatet ændres inden denne dato.

Sted og dato

Navn

Titel