PŘÍLOHA 5

Jméno lodi

Volací znak nebo čísla

Stát vlajky

[vložte název lodi]

[vložte číslo IMO]

[vložte název státu vlajky]

provozuje pravidelnou dopravu s častými a pravidelnými zastávkami v následujícím přístavu (následujících přístavech), který (které) se nachází v [uveďte členský stát], podle plavebního řádu nebo předem stanovené trasy:

[]

a nejméně jednou za čtrnáct dní zastavuje v těchto přístavech:

[]

a uzavřela ujednání zajišťující uhrazení poplatků a předání odpadu do přístavu nebo třetí straně v přístavu:

[]

a je tudíž v souladu s [uveďte příslušné ustanovení vnitrostátních právních předpisů dané země], [osvobozena od požadavků na:

povinné předávání lodního odpadu,

předběžné oznámení o odpadu a

placení povinného poplatku v následujícím přístavu (následujících přístavech):

Toto osvědčení je platné do [vložte datum], pokud se důvody pro vydání tohoto osvědčení před tímto datem nezmění.

Místo a datum

Jméno

Funkce