ANHANG 5

Name des Schiffs

Unterscheidungssignal

Flaggenstaat

[Name des Schiffs einfügen]

[IMO-Nummer einfügen]

[Flaggenstaat einfügen]

läuft den folgenden Hafen/die folgenden Häfen in [Name des Mitgliedstaats einfügen] im Liniendienst häufig und regelmäßig gemäß einem Fahrplan oder einer festgelegten Route an:

[]

und läuft diese Häfen mindestens einmal alle zwei Wochen an:

[]

und hat mit dem Hafen oder einer dritten Partei eine Vereinbarung zur Gewährleistung der Entrichtung der Gebühr und der Entladung von Abfällen in folgendem Hafen getroffen:

[]

und ist daher gemäß [entsprechende nationale Rechtsvorschriften des Landes einfügen] ausgenommen von den Anforderungen bezüglich

der obligatorischen Entladung von Abfällen von Schiffen,

der Voranmeldung von Abfällen und

der Entrichtung der obligatorischen Gebühr in folgendem Hafen/in den folgenden Häfen:

Dieses Zeugnis gilt bis zum [Datum einfügen], es sei denn, die Gründe für die Erteilung dieses Ausnahmezeugnisses ändern sich vor diesem Datum.

Ort und Datum

Name

Funktion