Příloha 1 – Formulář oznámení výkonu volného pohybu služeb

Datum předání tohoto oznámení

1 příslušným domovským orgánem příslušnému hostitelskému orgánu

DD/MM/RRRR

2 Hostitelský členský stát

3 Typ oznámení

první oznámení změna předchozího oznámení

4 Název/jméno zprostředkovatele úvěru

5 Datum narození v případě fyzické osoby

DD/MM/RRRR

6 Registrační číslo v domovském státě

7 Adresa ústředí

8 E- mail

9 Telefon

10 Číslo faxu

11 Název příslušného domovského orgánu

12 Domovský členský stát

Adresa internetových stránek on - line 13 registru

Služby, které bude zprostředkovatel úvěru v hostitelském členském státě 14 poskytovat, v rozsahu, v jakém jsou tyto		nabízí/předkládá smlouvy o úvěru pomáhá při přípravných pracích /předsmluvních administrativních činnostech
informace k dispozici		uzavírá smlouvy o úvěru poskytuje poradenské služby ano
15 Vázaný zprostředkovatel úvěru		ne
16 V případě vázaného zprostředkovatele úvěru:	a)	............................................................

a) Jméno/název a registrační číslo věřitele/věřitelů nebo skupin, k nimž je zprostředkovatel v hostitelském členském státě vázán

b) Zda, je zprostředkovatel úvěru vázán výhradně k jednomu věřiteli

b) c)

............................................................ ............................................................

c) Potvrzení, že věřitel/věřitelé přebírá/přebírají plnou a bezpodmínečnou odpovědnost za činnost zprostředkovatele úvěru

1. Přehled

Název	Regulace

Požadavky
Zdroj	Požadavek

Standardy
Zdroj	Požadavek