CHAPTER I Sickness, maternity and equivalent paternity benefits

Artículo 22

Disposiciones generales de aplicación

1.  Las autoridades o instituciones competentes velarán por que se facilite toda la información necesaria a las personas aseguradas en relación con los procedimientos y las condiciones para la concesión de las prestaciones en especie cuando estas se perciban en el territorio de un Estado miembro distinto del de la institución competente.

2.  No obstante lo dispuesto en el artículo 5, letra a), del Reglamento de base, un Estado miembro solo podrá ser responsable del coste de las prestaciones en virtud del artículo 22 del Reglamento de base si la persona asegurada ha solicitado una pensión con arreglo a la legislación de dicho Estado miembro o, de conformidad con los artículos 23 a 30 del Reglamento de base, si la persona asegurada percibe una pensión en virtud de la legislación de dicho Estado miembro.

Artículo 23

Régimen aplicable en caso de más de un régimen en el Estado miembro de residencia o de estancia

Si la legislación del Estado miembro de residencia o de estancia incluye más de un régimen de seguro de enfermedad, maternidad o paternidad para más de una categoría de personas aseguradas, las disposiciones aplicables en virtud del artículo 17, del artículo 19, apartado 1, y de los artículos 20, 22, 24 y 26 del Reglamento de base serán las de la legislación relativa al régimen general de los trabajadores por cuenta ajena.

Artículo 24

Residencia en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente

1.  A efectos de la aplicación del artículo 17 del Reglamento de base, la persona asegurada o los miembros de su familia deberán inscribirse en la institución del lugar de residencia. Su derecho a las prestaciones en especie en el Estado miembro de residencia se acreditará mediante una certificación expedida por la institución competente a petición de la persona asegurada o a petición de la institución del lugar de residencia.

2.  El documento a que hace referencia el apartado 1 será válido mientras la institución competente no notifique su anulación a la institución del lugar de residencia.

La institución del lugar de residencia notificará a la institución competente cualquier inscripción en virtud del apartado 1 y cualquier modificación o anulación de dicha inscripción.

3.  El presente artículo se aplicará mutatis mutandis a las personas a que se refieren los artículos 22, 24, 25 y 26 del Reglamento de base.

Artículo 25

Estancia en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente

A)   Procedimiento y alcance del derecho

1.  A efectos de la aplicación del artículo 19 del Reglamento de base, la persona asegurada presentará al proveedor de asistencia del Estado miembro de estancia una certificación expedida por su institución competente que acredite sus derechos a prestaciones en especie. Si la persona asegurada no dispone de dicha certificación, la institución del lugar de estancia se dirigirá, a petición del asegurado o si por otro motivo es necesario, a la institución competente para obtenerla.

2.  El documento certificará que la persona asegurada tiene derecho a prestaciones en especie en las condiciones que establece el artículo 19 del Reglamento de base, en condiciones iguales a las que se aplican a las personas aseguradas conforme a la legislación del Estado miembro de estancia.

3.  Las prestaciones en especie a que se refiere el artículo 19, apartado 1, del Reglamento de base serán las prestaciones en especie que se dispensen en el Estado miembro de estancia, de conformidad con su legislación, y que sean necesarias, desde un punto de vista médico, para evitar que una persona asegurada se vea obligada a regresar antes del final de la estancia prevista al Estado miembro competente con el fin de someterse al tratamiento necesario.

B)   Procedimiento y normas de cobertura o reembolso de las prestaciones en especie

4.  Si la persona asegurada ha sufragado efectivamente los costes de la totalidad o de parte de las prestaciones en especie percibidas al amparo del artículo 19 del Reglamento de base y si la legislación que aplica la institución de su lugar de estancia permite el reembolso de dichos costes a dicha persona, esta dirigirá una solicitud de reembolso a la institución del lugar de estancia. En ese caso, dicha institución le reembolsará directamente el importe de los gastos que corresponda a las prestaciones, dentro de los límites y las condiciones de los porcentajes de reembolso establecidos en su legislación.

5.  Si el reembolso de estos gastos no se ha solicitado directamente a la institución del lugar de estancia, la institución competente reembolsará a la persona interesada los gastos soportados, conforme a los porcentajes de reembolso aplicados por la institución del lugar de estancia, o conforme a los importes que hubieran sido objeto de reembolso a la institución del lugar de estancia si en el caso de que se trate se hubiera aplicado el artículo 62 del Reglamento de aplicación.

La institución del lugar de estancia facilitará a la institución competente, a petición de esta, la información necesaria sobre los citados porcentajes o importes.

6.  No obstante lo dispuesto en el apartado 5, la institución competente podrá hacerse cargo del reembolso de los gastos soportados, dentro de los límites y con arreglo a las condiciones de los porcentajes de reembolso establecidos en su legislación, siempre que la persona asegurada haya dado su conformidad a que se le aplique esta disposición.

7.  Si la legislación del Estado miembro de estancia no prevé el reembolso en el caso de que se trate en virtud de los apartados 4 y 5, la institución competente podrá efectuar el reembolso de los gastos dentro de los límites y las condiciones aplicables a los porcentajes de reembolso establecidos en su legislación, sin la conformidad de la persona asegurada.

8.  En ningún caso podrá el importe del reembolso sobrepasar el importe de los gastos efectivamente soportados por la persona asegurada.

9.  Cuando se trate de gastos importantes, la institución competente podrá abonar a la persona asegurada un anticipo adecuado en el momento en que esta le presente la solicitud de reembolso.

C)   Miembros de la familia

10.  Los apartados 1 a 9 se aplicarán mutatis mutandis a los miembros de la familia de la persona asegurada.

Artículo 26

Tratamiento programado

A)   Procedimiento de autorización

1.  A efectos de la aplicación del artículo 20, apartado 1, del Reglamento de base, la persona asegurada presentará a la institución del lugar de estancia un documento expedido por la institución competente. A los fines del presente artículo se entenderá por «institución competente» la que sufrague el coste del tratamiento programado; en los casos a que se refieren el artículo 20, apartado 4, y el artículo 27, apartado 5, del Reglamento de base, en los que las prestaciones en especie servidas en el Estado miembro de residencia se reembolsen con arreglo a importes a tanto alzado, se entenderá por institución competente la del lugar de residencia.

2.  Si una persona asegurada no reside en el Estado miembro competente, solicitará autorización a la institución de su lugar de residencia, que la remitirá a la institución competente sin dilación.

En ese caso, la institución del lugar de residencia certificará en una declaración si se cumplen o no en el Estado miembro de residencia las condiciones previstas en el artículo 20, apartado 2, segunda frase, del Reglamento de base.

La institución competente únicamente podrá denegar la autorización solicitada si, con arreglo a la evaluación de la institución del lugar de residencia, las condiciones previstas en la segunda frase del artículo 20, apartado 2, del Reglamento de base no se cumplen en el Estado miembro de residencia de la persona asegurada, o si puede dispensarse el mismo tratamiento en el propio Estado miembro competente en un plazo médicamente justificable teniendo en cuenta el estado de salud del interesado en ese momento y la probable evolución de su enfermedad.

La institución competente notificará su decisión a la institución del lugar de residencia.

A falta de respuesta en los plazos establecidos en su legislación nacional, se considerará que la autorización ha sido concedida por la institución competente.

3.  En caso de que una persona asegurada que no reside en el Estado miembro competente necesite una asistencia urgente y de carácter vital, no podrá denegarse la autorización de conformidad con el artículo 20, apartado 2, segunda frase, del Reglamento de base. En tal caso, la institución del lugar de residencia concederá la autorización en nombre de la institución competente, que será informada inmediatamente por la institución del lugar de residencia.

La institución competente aceptará los diagnósticos y las opciones terapéuticas relativas a la necesidad de una asistencia urgente y de carácter vital emitidas por médicos autorizados por la institución del lugar de residencia que expida la autorización.

4.  Durante todo el procedimiento de autorización, la institución competente conservará la facultad de someter a la persona asegurada a un reconocimiento por un médico elegido por ella en el Estado miembro de estancia o de residencia.

5.  La institución del lugar de estancia, sin perjuicio de cualquier decisión relativa a la autorización, informará a la institución competente si parece médicamente adecuado complementar el tratamiento a que se refiera la autorización vigente.

B)   Cobertura financiera del coste de las prestaciones en especie soportado por la persona asegurada

6.  Sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado 7, el artículo 25, apartados 4 y 5, del Reglamento de aplicación serán aplicables mutatis mutandis.

7.  Si la persona asegurada ha soportado ella misma la totalidad o parte de los costes del tratamiento médico autorizado y los costes que la institución competente está obligada a rembolsar a la institución del lugar de estancia o a la persona asegurada, de conformidad con el apartado 6 (coste real) es inferior al coste que hubiera tenido que sufragar por el mismo tratamiento en el Estado miembro competente (coste teórico), la institución competente reembolsará a la persona asegurada, a petición de esta, el coste del tratamiento soportado por ella, hasta la cantidad equivalente a la diferencia entre el coste teórico y el coste real. No obstante, la suma reembolsada no podrá sobrepasar los gastos efectivamente realizados y podrá tener en cuenta el importe que dicha persona tendría que abonar si el tratamiento se hubiera administrado en el Estado miembro competente.

C)   Cobertura de los gastos de viaje y estancia como parte del tratamiento programado

8.  En caso de que la legislación nacional de la institución competente disponga el reembolso de los gastos de viaje y estancia indisociables del tratamiento de la persona asegurada, estos gastos correspondientes a la persona asegurada y, en caso necesario, los de un acompañante, serán soportados por la citada institución competente cuando se conceda una autorización en caso de tratamiento en otro Estado miembro.

D)   Miembros de la familia

9.  Los apartados 1 a 8 se aplicarán mutatis mutandis a los miembros de la familia de la persona asegurada.

Artículo 27

Prestaciones en metálico relativas a una incapacidad laboral en caso de estancia o residencia en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente

A)   Procedimiento que debe seguir la persona asegurada

1.  Si la legislación del Estado miembro competente requiere que la persona asegurada presente un certificado para poder percibir prestaciones en metálico por incapacidad laboral de conformidad con el artículo 21, apartado 1, del Reglamento de base, la persona asegurada pedirá al médico del Estado miembro de residencia que certificó su estado de salud que certifique su incapacidad laboral así como la duración probable de la misma.

2.  La persona asegurada enviará el certificado a la institución competente, dentro del plazo fijado por la legislación del Estado miembro competente.

3.  Si los médicos que le asisten en el Estado miembro de residencia no expidieran certificados de incapacidad laboral y cuando dichos certificados sean requeridos de acuerdo con la legislación del Estado miembro competente, el interesado se dirigirá directamente a la institución del lugar de residencia. Dicha institución procederá inmediatamente a una evaluación médica sobre la incapacidad para el trabajo del interesado y para redactar el certificado a que se refiere el apartado 1. El certificado será remitido sin demora a la institución competente.

4.  La transmisión del documento contemplado en los apartados 1, 2 y 3 no dispensará a la persona asegurada de cumplir las obligaciones impuestas por la legislación aplicable, en particular con respecto a su empleador. En su caso, el empleador o la institución competente podrán pedir al trabajador que participe en actividades destinadas a impulsar y asistir su vuelta al trabajo.

B)   Procedimiento que debe seguir la institución del Estado miembro de residencia

5.  A petición de la institución competente, la institución del lugar de residencia efectuará cualquier comprobación administrativa o reconocimiento médico del interesado que sean necesarios, de conformidad con la legislación aplicada por la segunda institución. El informe del médico que haya efectuado el reconocimiento, en particular la parte que concierna a la probable duración de la incapacidad laboral, será remitido sin demora por la institución del lugar de residencia a la institución competente.

C)   Procedimiento que deberá seguir la institución competente

6.  La institución competente se reservará la facultad de someter a la persona asegurada al examen de un médico elegido por ella.

7.  Sin perjuicio de la segunda frase del artículo 21, apartado 1, del Reglamento de base, la institución competente abonará las prestaciones en metálico directamente al interesado y, en caso necesario, lo pondrá en conocimiento de la institución del lugar de residencia.

8.  A los efectos de la aplicación del artículo 21, apartado 1, del Reglamento de base, las indicaciones del certificado de incapacidad laboral expedido a una persona asegurada en otro Estado miembro sobre la base del diagnóstico del médico o la institución que haya efectuado el reconocimiento tendrán el mismo valor legal que un certificado extendido en el Estado miembro competente.

9.  Si la institución competente deniega las prestaciones en metálico, notificará su decisión a la persona asegurada y, simultáneamente, a la institución del lugar de residencia.

D)   Procedimiento en caso de estancia en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente

10.  Las disposiciones de los apartados 1 a 9 se aplicarán mutatis mutandis cuando la persona asegurada se encuentre en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente.

Artículo 28

Prestaciones en metálico para cuidados de larga duración en caso de estancia o residencia en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente

A)   Procedimiento que debe seguir la persona asegurada

1.  Para poder percibir prestaciones en metálico correspondientes a cuidados de larga duración a tenor del artículo 21, apartado 1, del Reglamento de base, la persona asegurada deberá presentar una solicitud a la institución competente. En caso necesario, la institución competente informará de ello a la institución del lugar de residencia.

B)   Procedimiento que deberá seguir la institución del lugar de residencia

2.  A petición de la institución competente, la institución del lugar de residencia comprobará el estado de la persona asegurada por lo que atañe a su necesidad de un tratamiento de larga duración. La institución competente facilitará a la institución del lugar de residencia toda la información necesaria para dicha comprobación.

C)   Procedimiento que deberá seguir la institución competente

3.  Con el fin de determinar el grado de necesidad de cuidados de larga duración, la institución competente estará facultada para someter a la persona asegurada al examen de un médico u otro perito elegido por ella.

4.  Será aplicable, mutatis mutandis, el artículo 27, apartado 7, del Reglamento de aplicación.

D)   Procedimiento en caso de estancia en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente

5.  Los apartados 1 a 4 se aplicarán mutatis mutandis cuando la persona asegurada se encuentre en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente.

E)   Miembros de la familia

6.  Los apartados 1 a 5 se aplicarán mutatis mutandis a los miembros de la familia de la persona asegurada.

Artículo 29

Aplicación del artículo 28 del Reglamento de base

En caso de que el Estado miembro en que el antiguo trabajador fronterizo haya ejercido su última actividad haya dejado de ser el Estado miembro competente y el antiguo trabajador fronterizo o un miembro de su familia viaje a aquel con objeto de percibir prestaciones en especie en virtud del artículo 28 del Reglamento de base, deberá presentar a la institución del lugar de su estancia un documento expedido por la institución competente.

Artículo 30

Cotizaciones de los titulares de pensiones

Si una persona recibe una pensión de más de un Estado miembro, la cuantía de las cotizaciones retenidas de todas las pensiones abonadas no superará en ningún caso la cuantía que se retendría a una persona que percibiera la misma cantidad en concepto de pensión en el Estado miembro competente.

Artículo 31

Aplicación del artículo 34 del Reglamento de base

A)   Procedimiento que deberá seguir la institución competente

1.  La institución competente informará al interesado de la disposición del artículo 34 del Reglamento de base por lo que respecta a la prevención de la acumulación de prestaciones. La aplicación de estas normas deberá garantizar a la persona que no resida en el Estado miembro competente el derecho a prestaciones de un importe o valor total al menos igual al que podría percibir si residiera en ese Estado miembro.

2.  Además, la institución competente informará a la institución del lugar de residencia o estancia acerca del pago de prestaciones en metálico para cuidados de larga duración cuando la legislación que aplique esta última prevea prestaciones en especie para cuidados de larga duración incluidos en la lista del artículo 34, apartado 2, del Reglamento de base.

B)   Procedimiento que deberá seguir la institución del lugar de residencia o estancia

3.  Una vez recibida la información a que se refiere el apartado 2, la institución del lugar de residencia o estancia informará sin demora a la institución competente de cualquier prestación en especie para tratamientos de larga duración destinados al mismo propósito que conceda al interesado conforme a su legislación, así como del tipo de reembolso aplicable.

4.  Cuando proceda, la Comisión Administrativa adoptará las medidas de aplicación del presente artículo.

Artículo 32

Medidas particulares de aplicación

1.  Cuando una persona o un grupo de personas estén exentas, previa petición, del seguro médico obligatorio y, por tanto, no estén cubiertas por ninguno de los regímenes de seguro de enfermedad a los que se aplica el Reglamento de base, la institución de otro Estado miembro no será responsable, únicamente a causa de dicha exención, de sufragar los costes de las prestaciones en especie o en metálico provistas a esas personas o a miembros de sus familias en cumplimiento del título III, capítulo I, del Reglamento de base.

2.  En los Estados miembros indicados en el anexo 2, las disposiciones del título III, capítulo I, del Reglamento de base relativas a las prestaciones en especie se aplicarán a las personas que tengan derecho a prestaciones en especie solamente en virtud de un régimen especial para funcionarios y solo en la medida especificada en dicho régimen.

La institución de otro Estado miembro no será, únicamente por esta razón, responsable de sufragar los gastos de las prestaciones en especie o en metálico provistas a esas personas o a miembros de sus familias.

3.  Cuando las personas a que se refieren los apartados 1 y 2 y los miembros de sus familias residan en un Estado miembro en que el derecho a obtener prestaciones en especie no dependa de condiciones de seguro ni de una actividad como trabajador por cuenta ajena o propia, estarán obligadas a pagar la totalidad del coste de las prestaciones en especie dispensadas en el país en que tengan fijada su residencia.