BILAG III

1.

Producent/importør af metalskrot:

Navn:

Adresse:

Kontaktperson:

Tlf.:

Fax:

E-mail:

2.

3.

Sendingen af metalskrot opfylder specifikationen eller standarden i punkt 2:

4.

Sendingens vægt i ton:

5.

Der er udstedt certifikat for test for radioaktivitet i overensstemmelse med nationale og internationale regler for overvågning og indsatsprocedurer vedrørende radioaktivt metalskrot:

6.

Producenten af metalskrottet benytter et kvalitetsstyringssystem, som opfylder kravene i artikel 6 i forordning (EU) nr. 333/2011 (1), og som er verificeret af en akkrediteret verifikator, eller — hvis metalskrottet er ophørt med at være affald, inden det indføres i Unionens toldområde — af en uvildig verifikator:

7.

Sendingen af metalskrot opfylder kriterierne i litra a)-c), i artikel 3 og 4 i forordning (EU) nr. 333/2011 (1):

8.

Erklæring fra producenten/importøren af metalskrottet: Jeg erklærer på tro og love, at oplysningerne er fyldestgørende og korrekte.

Navn:

Dato:

Underskrift: