ZAŁĄCZNIK III

1.

Producent/importer złomu:

Imię i nazwisko/nazwa:

Adres:

Osoba do kontaktu:

Tel.:

Faks:

E-mail:

2.

3.

Przesyłka złomu jest zgodna ze specyfikacją lub normą, o których mowa w pkt 2:

4.

Masa przesyłki w tonach:

5.

Wydano świadectwo przeprowadzenia badania promieniotwórczości złomu zgodnie z krajowymi lub międzynarodowymi przepisami dotyczącymi monitorowania oraz procedur reagowania w odniesieniu do promieniotwórczego złomu:

6.

Producent złomu stosuje system zarządzania jakością zgodny z art. 6 rozporządzenia (UE) nr 333/2011 (1), który został sprawdzony przez akredytowanego weryfikatora lub – w przypadku gdy złom, który przestał być odpadem, został przywieziony na obszar celny Unii – przez niezależnego weryfikatora:

7.

Przesyłka złomu spełnia kryteria, o których mowa w art. 3 lit. a)–c) oraz art. 4 lit. a)–c) rozporządzenia (UE) nr 333/2011 (1):

8.

Oświadczenie producenta/importera złomu: Oświadczam, że zgodnie z moją najlepszą wiedzą powyższe informacje są kompletne i poprawne.

Imię i nazwisko/nazwa:

Data:

Podpis: