ANNEXE III

1.

Producteur/importateur de débris métalliques:

Nom:

Adresse:

Personne de contact:

Téléphone:

Télécopie:

Adresse électronique:

2.

3.

L’expédition de débris métalliques est conforme à la spécification ou à la norme visée au point 2.

4.

Poids de l’expédition, en tonnes:

5.

Un certificat de contrôle de radioactivité a été délivré conformément à la réglementation nationale ou internationale relative aux procédures de contrôle et d’intervention concernant les débris métalliques radioactifs.

6.

Le producteur de débris métalliques applique un système de gestion de la qualité conforme à l’article 6 du règlement (UE) no 333/2011 (1). Ce système a été vérifié par un vérificateur accrédité ou, lorsque les débris métalliques qui ont cessé d’être des déchets sont importés sur le territoire de l’Union, par un vérificateur indépendant.

7.

L’expédition de débris métalliques satisfait aux critères visés aux points a) à c) des articles 3 et 4 du règlement (UE) no 333/2011 (1).

8.

Déclaration du producteur/de l’importateur de débris métalliques: Je soussigné certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi.

Nom:

Date:

Signature: