Article 26 Soins programmés

Article 26

Soins programmés

A.   Procédure d’autorisation

1.  Aux fins de l’application de l’article 20, paragraphe 1, du règlement de base, la personne assurée présente à l’institution du lieu de séjour un document délivré par l’institution compétente. Aux fins du présent article, on entend par «institution compétente» l’institution qui prend en charge les frais de soins programmés. Dans les cas visés à l’article 20, paragraphe 4, et à l’article 27, paragraphe 5, du règlement de base, dans lesquels les prestations en nature servies dans l’État membre de résidence sont remboursées sur la base de montants fixes, l’institution compétente désigne l’institution du lieu de résidence.

2.  Lorsqu’une personne assurée ne réside pas dans l’État membre compétent, elle demande une autorisation à l’institution du lieu de résidence, qui la transmet sans délai à l’institution compétente.

Dans ce cas, l’institution du lieu de résidence certifie dans une déclaration que les conditions énoncées à l’article 20, paragraphe 2, deuxième phrase, du règlement de base sont ou ne sont pas remplies dans l’État membre de résidence.

L’institution compétente peut refuser de délivrer l’autorisation demandée uniquement si, conformément à l’appréciation de l’institution du lieu de résidence, les conditions énoncées à l’article 20, paragraphe 2, deuxième phrase, du règlement de base ne sont pas remplies dans l’État membre de résidence de la personne assurée, ou si le même traitement peut être dispensé dans l’État membre compétent lui-même, dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie de la personne concernée.

L’institution compétente informe l’institution de l’État membre de résidence de sa décision.

En l’absence de réponse dans les délais fixés par sa législation nationale, l’autorisation est réputée accordée par l’institution compétente.

3.  Lorsqu’une personne assurée ne résidant pas dans l’État membre compétent requiert d’urgence des soins à caractère vital et que l’autorisation ne peut être refusée conformément à l’article 20, paragraphe 2, deuxième phrase, du règlement de base, l’autorisation est octroyée par l’institution du lieu de résidence pour le compte de l’institution compétente, qui en est immédiatement informée par l’institution du lieu de résidence.

L’institution compétente accepte les constatations et les options thérapeutiques relatives à la nécessité de soins urgents et à caractère vital arrêtées par des médecins agréés par l’institution du lieu de résidence qui délivre l’autorisation.

4.  À tout moment au cours de la procédure d’octroi de l’autorisation, l’institution compétente conserve la faculté de faire examiner la personne assurée par un médecin de son choix dans l’État membre de séjour ou de résidence.

5.  Sans préjudice de toute décision concernant l’autorisation, l’institution du lieu de séjour informe l’institution compétente lorsqu’il apparaît médicalement nécessaire de compléter le traitement couvert par l’autorisation existante.

B.   Prise en charge financière des prestations en nature servies à la personne assurée

6.  Sans préjudice du paragraphe 7, l’article 25, paragraphes 4 et 5, du règlement d’application s’applique mutatis mutandis.

7.  Lorsque la personne assurée a effectivement pris elle-même en charge tout ou partie du coût du traitement médical autorisé et que le montant que l’institution compétente est tenue de rembourser à l’institution du lieu de séjour ou à la personne assurée conformément au paragraphe 6 (coût réel) est inférieur à celui qu’elle aurait dû assumer pour le même traitement dans l’État membre compétent (coût théorique), l’institution compétente rembourse, sur demande, le coût du traitement qu’elle a supporté à concurrence du montant de la différence entre le coût théorique et le coût réel. Le montant du remboursement ne peut toutefois pas dépasser celui des coûts effectivement supportés par la personne assurée et peut prendre en compte les montants que la personne assurée aurait dû acquitter si le traitement avait été prodigué dans l’État membre compétent.

C.   Prise en charge des frais de voyage et de séjour dans le contexte de soins programmés

8.  Dans les cas où la législation nationale de l’institution compétente prévoit le remboursement des frais de voyage et de séjour indissociables du traitement de la personne assurée, ces frais pour la personne concernée et, si nécessaire, pour une personne qui doit l’accompagner sont pris en charge par cette institution lorsqu’une autorisation est accordée en cas de traitement dans un autre État membre.

D.   Membres de la famille

9.  Les paragraphes 1 à 8 s’appliquent mutatis mutandis aux membres de la famille de la personne assurée.