Άρθρο 26 Προγραμματισμένη περίθαλψη

Άρθρο 26

Προγραμματισμένη περίθαλψη

A.   Διαδικασία έγκρισης

1.  Για την εφαρμογή του άρθρου 20 παράγραφος 1 του βασικού κανονισμού, ο ασφαλισμένος προσκομίζει στο φορέα του τόπου διαμονής έγγραφο που εκδίδει ο αρμόδιος φορέας. Για τους σκοπούς του παρόντος άρθρου, αρμόδιος φορέας θεωρείται ο φορέας που φέρει το κόστος της προγραμματισμένης περίθαλψης· στις περιπτώσεις που αναφέρονται στο άρθρο 20 παράγραφος 4 και το άρθρο 27 παράγραφος 5 του βασικού κανονισμού, όπου οι παροχές σε είδος οι οποίες χορηγούνται στο κράτος μέλος κατοικίας αποδίδονται βάσει κατ’ αποκοπήν ποσών, αρμόδιος φορέας θεωρείται ο φορέας του τόπου κατοικίας.

2.  Εάν ο ασφαλισμένος δεν κατοικεί στο αρμόδιο κράτος μέλος, ζητεί επίσης την έγκριση από το φορέα του τόπου κατοικίας, ο οποίος τη διαβιβάζει αμελλητί στον αρμόδιο φορέα.

Στην περίπτωση αυτήν, ο φορέας του τόπου κατοικίας πιστοποιεί με δήλωσή του κατά πόσον πληρούνται στο κράτος μέλος κατοικίας οι προϋποθέσεις της δεύτερης πρότασης του άρθρου 20 παράγραφος 2 του βασικού κανονισμού.

Ο αρμόδιος φορέας μπορεί να αρνείται να παράσχει τη ζητούμενη έγκριση μόνον εάν, σύμφωνα με την εκτίμηση του φορέα του τόπου κατοικίας, οι όροι της δεύτερης πρότασης του άρθρου 20 παράγραφος 2 του βασικού κανονισμού δεν πληρούνται στο κράτος μέλος κατοικίας του ασφαλισμένου ή εάν η ίδια περίθαλψη μπορεί να παρασχεθεί στο ίδιο το αρμόδιο κράτος μέλος, εντός προθεσμίας αποδεκτής από ιατρική άποψη, λαμβανομένης υπόψη της τρέχουσας κατάστασης της υγείας του ενδιαφερομένου και της πιθανής εξέλιξης της ασθένειάς του.

Ο αρμόδιος φορέας ενημερώνει το φορέα του κράτους μέλους κατοικίας για την απόφασή του.

Η έγκριση θεωρείται ότι χορηγήθηκε από τον αρμόδιο φορέα εάν δεν απαντήσει εντός των προθεσμιών που προβλέπει η εθνική νομοθεσία του.

3.  Εάν ασφαλισμένος που δεν κατοικεί στο αρμόδιο κράτος μέλος χρήζει επείγουσας και ζωτικής περίθαλψης, και δεν είναι δυνατή η απόρριψη της αίτησης έγκρισης σύμφωνα με τη δεύτερη πρόταση του άρθρου 20 παράγραφος 2 του βασικού κανονισμού. Η έγκριση χορηγείται από το φορέα του τόπου κατοικίας για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα, ο οποίος ενημερώνεται αμέσως από το φορέα του τόπου κατοικίας.

Ο αρμόδιος φορέας υποχρεούται να δέχεται τις γνωματεύσεις και τις θεραπευτικές επιλογές στις οποίες προβαίνουν ιατροί εγκεκριμένοι από το φορέα του τόπου κατοικίας που χορηγεί την έγκριση όσον αφορά την ανάγκη παροχής επείγουσας και ζωτικής περίθαλψης.

4.  Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας χορήγησης της έγκρισης, ο αρμόδιος φορέας διατηρεί το δικαίωμά του να ζητήσει εξέταση του ασφαλισμένου από ιατρό της επιλογής του στο κράτος μέλος διαμονής ή κατοικίας.

5.  Ο φορέας του τόπου διαμονής, με την επιφύλαξη οποιασδήποτε απόφασης σχετικά με την έγκριση, ενημερώνει τον αρμόδιο φορέα κατά πόσον είναι σκόπιμο από ιατρική άποψη να συμπληρωθεί η περίθαλψη που καλύπτεται από την υπάρχουσα έγκριση.

Β.   Κάλυψη του κόστους των παροχών σε είδος με το οποίο βαρύνεται ο ασφαλισμένος

6.  Με την επιφύλαξη της παραγράφου 7, το άρθρο 25 παράγραφοι 4 και 5 του κανονισμού εφαρμογής εφαρμόζεται κατ’ αναλογία.

7.  Εάν ο ασφαλισμένος κατέβαλε ο ίδιος το κόστος ή μέρος του κόστους εγκεκριμένης θεραπευτικής αγωγής και το κόστος το οποίο ο αρμόδιος φορέας είναι υποχρεωμένος να αποδώσει στο φορέα του τόπου διαμονής ή στον ασφαλισμένο σύμφωνα με την παράγραφο 6 (πραγματικό κόστος) είναι χαμηλότερο από το κόστος που θα έπρεπε να καταβάλει για την ίδια θεραπευτική αγωγή στο αρμόδιο κράτος μέλος (πλασματικό κόστος), ο αρμόδιος φορέας του αποδίδει, κατ’ αίτησή του, το κόστος της θεραπευτικής αγωγής στο οποίο υποβλήθηκε ο ασφαλισμένος μέχρι του ύψους κατά το οποίο το πλασματικό κόστος υπερβαίνει το πραγματικό κόστος. Ωστόσο, το αποδιδόμενο ποσό δεν επιτρέπεται να υπερβαίνει το κόστος στο οποίο υποβλήθηκε πράγματι ο ασφαλισμένος, μπορεί δε να λαμβάνει υπόψη του το ποσόν το οποίο ο ασφαλισμένος θα κατέβαλλε εάν η θεραπεία είχε παρασχεθεί στο αρμόδιο κράτος μέλος.

Γ.   Κάλυψη του κόστους ταξιδιού και διαμονής στο πλαίσιο προγραμματισμένης περίθαλψης

8.  Όταν η εθνική νομοθεσία του αρμόδιου φορέα προβλέπει την απόδοση του κόστους ταξιδιού και διαμονής που δεν μπορεί να διαχωριστεί από την περίθαλψη του ασφαλισμένου, το κόστος αυτό για τον ενδιαφερόμενο και, εάν χρειάζεται, για ένα ακόμη πρόσωπο που πρέπει να τον συνοδεύει, καλύπτεται από τον εν λόγω φορέα όταν χορηγείται έγκριση σε περίπτωση περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος.

Δ.   Μέλη της οικογένειας

9.  Οι παράγραφοι 1 έως 8 εφαρμόζονται κατ’ αναλογία στα μέλη της οικογένειας των ασφαλισμένων.