Articolul 26 Tratamentul programat

Articolul 26

Tratamentul programat

A.   Procedura de autorizare

(1)  În scopul aplicării articolului 20 alineatul (1) din regulamentul de bază, persoana asigurată prezintă un document eliberat de către instituția competentă către instituția de la locul de ședere. În sensul prezentului articol, instituția competentă înseamnă instituția care suportă costurile tratamentului programat; în cazurile menționate la articolul 20 alineatul (4) și articolul 27 alineatul (5) din regulamentul de bază, în care cuantumul prestațiilor în natură acordate în statul membru de reședință este rambursat pe baza unor sume fixe, instituția competentă este instituția de la locul de reședință.

(2)  În cazul în care persoana asigurată nu își are reședința pe teritoriul statului membru competent, aceasta solicită autorizația instituției din locul de reședință, care o transmite imediat instituției competente.

În acest caz, instituția de la locul de reședință certifică printr-un atestat dacă condițiile prevăzute la articolul 20 alineatul (2) teza a doua din regulamentul de bază sunt îndeplinite în statul membru de reședință.

Instituția competentă poate refuza acordarea autorizației solicitate numai dacă, în conformitate cu evaluarea instituției de la locul de reședință, condițiile prevăzute la articolul 20 alineatul (2) teza a doua din regulamentul de bază nu sunt îndeplinite în statul membru de reședință al persoanei asigurate sau dacă același tratament poate fi acordat chiar în statul membru competent, într-un termen justificat din punct de vedere medical, avându-se în vedere starea actuală de sănătate și evoluția probabilă a bolii persoanei în cauză.

Instituția competentă informează imediat instituția de la locul de reședință în legătură cu decizia sa.

În absența unui răspuns în perioada stabilită de legislația națională a acesteia, se consideră că instituția competentă a acordat autorizația.

(3)  Dacă o persoană asigurată care nu își are reședința în statul membru competent are nevoie de un tratament urgent și vital și autorizația nu poate fi refuzată, în conformitate cu teza a doua a articolului 20 alineatul (2) din regulamentul de bază, instituția de la locul de reședință acordă autorizația în numele instituției competente și o anunță imediat pe aceasta.

Instituția competentă acceptă constatările și opțiunile terapeutice privind nevoia unui tratament urgent și vital ale medicilor aprobați de instituția de la locul de reședință care eliberează autorizația.

(4)  În orice moment al procedurii de acordare a autorizației, instituția competentă își rezervă dreptul de a supune persoana asigurată unei examinări de către un medic la alegerea sa în statul membru de ședere sau de reședință.

(5)  Instituția de la locul de ședere, fără a aduce atingere vreunei decizii privind autorizația, informează instituția competentă dacă se consideră adecvată din punct de vedere medical completarea tratamentului acoperit de autorizația existentă.

B.   Acoperirea costului prestațiilor în natură suportate de persoana asigurată

(6)  Fără a aduce atingere alineatului (7), articolul 25 alineatele (4) și (5) din regulamentul de punere în aplicare se aplică mutatis mutandis.

(7)  În cazul în care persoana asigurată a suportat ea însăși în mod efectiv, în totalitate sau parțial, costurile tratamentelor medicale autorizate, iar costurile pe care instituția competentă este obligată să le ramburseze instituției de la locul de ședere sau persoanei asigurate în conformitate cu alineatul (6) (costul real) sunt inferioare costurilor pe care ar fi trebuit să le suporte pentru același tratament în statul membru competent (costul nominal), instituția competentă rambursează, la cerere, costul tratamentului suportat de persoana asigurată până la cuantumul cu care costul nominal depășește costul real. Suma rambursată nu poate totuși depăși costurile suportate efectiv de persoana asigurată și poate lua în considerare suma pe care persoana asigurată ar fi trebuit să o plătească dacă tratamentul ar fi fost acordat în statul membru competent.

C.   Acoperirea costurilor de călătorie și de ședere în cadrul tratamentului programat

(8)  În cazul în care legislația națională a instituției competente prevede rambursarea costurilor de călătorie și de ședere care sunt inseparabil legate de tratamentul la care este supusă persoana asigurată, aceste costuri pentru persoana în cauză și, dacă este necesar, pentru o persoană care trebuie să o însoțească sunt acoperite de către această instituție, atunci când se emite o autorizație în cazul tratamentului într-un alt stat membru.

D.   Membrii de familie

(9)  Alineatele (1)-(8) se aplică mutatis mutandis membrilor de familie ai persoanelor asigurate.