EUROPA-PARLAMENTETS OG RÅDETS DIREKTIV (EU) 2019/883 af 17. april 2019 om modtagefaciliteter i havne til aflevering af affald fra skibe, om ændring af direktiv 2010/65/EU og om ophævelse af direktiv 2000/59/EF (EØS-relevant tekst)

1. SKIBSOPLYSNINGER

1.1. Skibets navn:

1.5. Ejer eller operatør:

1.2. IMO-nummer:

1.6. Kendingsnummer eller -bogstaver:

MMSI (identitet i den maritime mobiltjeneste)-nummer:

1.3. Bruttotonnage:

1.7. Flagstat:

1.4. Skibstype:

Olietankskib

Kemikalietanker

Bulkskib

Container

Andet lastskib

Passagerskib

Ro-ro

Andet (specificer)

2. HAVNE- OG SEJLADSOPLYSNINGER

2.1. Sted/Terminalnavn:

2.6. Sidste havn, hvor der blev afleveret affald:

2.2. Ankomstdato og -tidspunkt:

2.7. Dato for sidste aflevering:

2.3. Afrejsedato og -tidspunkt:

2.8. Næste afleveringshavn:

2.4. Sidste havn og land:

2.9. Person, der indsender denne formular (hvis anden end skibsføreren):

2.5. Næste havn og land (hvis kendt):

3. TYPE OG MÆNGDE AFFALD OG LAGRINGSKAPACITET

Type

Affald, der skal afleveres (m3)

Maksimal dedikeret lagerkapacitet til affald (m3)

Affaldsmængde, der beholdes om bord (m3)

Den havn, hvor det resterende affald vil blive afleveret

Skønnet affaldsmængde der vil blive produceret mellem anmeldelsen og næste anløbshavn (m3)

MARPOL bilag I — Olie

Olieholdigt ballastvand

Olierester (slam)

Olieholdigt tankskyllevand

Beskidt ballastvand

Type

Affald, der skal afleveres (m3)

Maksimal dedikeret lagerkapacitet til affald (m3)

Affaldsmængde, der beholdes om bord (m3)

Den havn, hvor det resterende affald vil blive afleveret

Skønnet affaldsmængde der vil blive produceret mellem anmeldelsen og næste anløbshavn (m3)

Aflejringer og slam fra tankrensning

Andet (angiv nærmere)

MARPOL bilag II — GIFTIGE FLYDENDE STOFFER (NLS) (1)

Kategori X-substans

Kategori Y-substans

Kategori Z-substans

AS- andre substanser

MARPOL bilag IV — Spildevand

MARPOL bilag V — Skrald

A. Plast

B. Madrester

C. Husholdningsaffald (f.eks. papirprodukter, klude, glas, metal, flasker, lertøj, osv.)

D. Madolie

E. Aske fra forbrændingsanlæg

F. Driftsaffald

G. Døde dyr

H. Fiskeriudstyr

I. E-affald

(1) Angiv det rigtige forsendelsesnavn for den involverede NLS.

(1)

Type

Affald, der skal afleveres (m3)

Maksimal dedikeret lagerkapacitet til affald (m3)

Affaldsmængde, der beholdes om bord (m3)

Den havn, hvor det resterende affald vil blive afleveret

Skønnet affaldsmængde der vil blive produceret mellem anmeldelsen og næste anløbshavn (m3)

J. Lastrester (2) (skadelige for havmiljøet)

K. Lastrester (3) (ikkeskadelige for havmiljøet)

MARPOL bilag VI — Luftforureningsrelateret

Ozonnedbrydende stoffer og udstyr, der indeholder sådanne stoffer (4)

Restprodukter fra udstødningsgas

Øvrigt affald, der ikke er dækket af MARPOL

Passivt fisket affald

Bemærkninger

1. Disse oplysninger anvendes til havnestatskontrol og andre inspektionsformål.

2. Denne formular udfyldes, medmindre skibet er omfattet af en fritagelse i henhold til artikel 9 i direktiv (EU) 2019/883

(1) Kan være et skøn. Angiv det rigtige forsendelsesnavn for den tørre last.

(2) Kan være et skøn. Angiv det rigtige forsendelsesnavn for den tørre last.

(3) Opstået fra normale vedligeholdelsesaktiviteter om bord.

(2)

(3)

(4)

1. MODTAGEFACILITET I HAVNE OG HAVNEOPLYSNINGER

1.1. Sted/terminalnavn:

1.2. Leverandør(er) af modtagefaciliteter i havne

1.3. Behandlingsfacilitetsleverandør(er) — hvis anden end ovenstående:

1.4. Affaldsafleveringsdato og -tidspunkt fra: til:

2. SKIBSOPLYSNINGER

2.1. Skibets navn:

2.5. Ejer eller operatør:

2.2. IMO-nummer:

2.6. Kendingsnummer eller -bogstaver:

MMSI (identitet i den maritime mobiltjeneste)-nummer:

2.3. Bruttotonnage:

2.7. Flagstat:

2.4. Skibstype:

Olietanker

Kemikalietanker

Bulkskib

Container

Andet lastskib

Passagerskib

Ro-ro

Andet (specificer)

3. TYPE OG MÆNGDE AF MODTAGET AFFALD

MARPOL Bilag I — Olie

Mængde (m3)

MARPOL Bilag V — Skrald

Mængde (m3)

Olieholdigt ballastvand

A. Plast

Olierester (slam)

B. Madrester

Olieholdigt tankskyllevand

C. Husholdningsaffald (f.eks. papirprodukter, klude, glas, metal, flasker, lertøj, osv.)

Beskidt ballastvand

D. Madolie

Aflejringer og slam fra tankrensning

E. Aske fra forbrændingsanlæg

Andet (angiv nærmere)

F. Driftsaffald

MARPOL Bilag II — GIFTIGE FLYDENDE STOFFER (NLS)

Mængde (m3)/navn (1)

G. Døde dyr

Kategori X-substans

H. Fiskeriudstyr

Kategori Y-substans

I. E-affald

J. Lastrester (2) (skadelige for havmiljøet)

K. Lastrester (2) (ikke skadelige for havmiljøet)

MARPOL Bilag VI — Luftforureningsrelateret

Mængde (m3)

Kategori Z-substans

Ozonnedbrydende stoffer og udstyr, der indeholder sådanne stoffer

AS — andre substanser

Restprodukter fra udstødningsgas

MARPOL Bilag IV — Spildevand

Mængde (m3)

Øvrigt affald, der ikke er dækket af MARPOL

Mængde (m3)

Passivt fisket affald

(1) Angiv det rigtige forsendelsesnavn for den involverede NLS.

(2) Angiv det rigtige forsendelsesnavn for den tørre last.

(1)

(2)

(2)

Skibets navn

Kendingsnummer eller -bogstaver

Flagstat

[indsæt skibets navn]

[indsæt IMO-nummer]

[indsæt flagstatens navn]

sejler i fast rutefart med hyppige og regelmæssige anløb i følgende havn(e), der befinder sig i [indsæt medlemsstatens navn] ifølge en tidsplan eller forudbestemt rute:

[]

og anløber disse havne mindst en gang hver anden uge:

[]

og har indgået en aftale for at sikre betaling af afgifter for og aflevering af affald til havnen eller en tredjepart i havnen:

[]

og er således fritaget, i henhold til [Indsæt relevant bestemmelse i landets nationale lovgivning], [fra kravene om:

obligatorisk aflevering af affald fra skibe

forudanmeldelse af affald, og

betaling af den obligatoriske afgift i følgende havn(e):]

Dette certifikat er gyldigt indtil [indsæt dato], medmindre begrundelsen for udstedelse af certifikatet ændres inden denne dato.

Sted og dato

Navn

Titel