ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 5

Όνομα του πλοίου

Διακριτικοί αριθμοί ή γράμματα

Κράτος σημαίας

[όνομα του πλοίου]

[αριθμός IMO]

[όνομα του κράτους σημαίας]

εκτελεί προγραμματισμένα δρομολόγια με συχνούς και τακτικούς ελλιμενισμούς στον/στους ακόλουθο/-ους λιμένα/-ες που βρίσκεται/-ονται στο [όνομα του κράτους μέλους] σύμφωνα με χρονοδιάγραμμα ή προκαθορισμένη διαδρομή:

[]

και καταπλέει στους εν λόγω λιμένες τουλάχιστον μία φορά ανά δεκαπενθήμερο:

[]

και έχει προβεί σε ρύθμιση ώστε να διασφαλίζεται η καταβολή των τελών και η παράδοση των αποβλήτων στον λιμένα ή σε τρίτο μέρος στον λιμένα:

[]

και ως εκ τούτου εξαιρείται, σύμφωνα με [εισάγεται σχετική διάταξη της εθνικής νομοθεσίας της χώρας], [από τις απαιτήσεις περί:

υποχρεωτικής παράδοσης αποβλήτων από πλοία,

εκ των προτέρων κοινοποίησης αποβλήτων

καταβολής του υποχρεωτικού τέλους, στον/στους εξής λιμένα/-ες:]

Το παρόν πιστοποιητικό ισχύει έως [ημερομηνία], εκτός εάν οι λόγοι για την έκδοση του πιστοποιητικού αλλάξουν πριν από την εν λόγω ημερομηνία.

Τόπος και ημερομηνία

Ονοματεπώνυμο

Ιδιότητα