ANEXO 5

Nombre del buque

Número o letras distintivas

Estado de abanderamiento

[Insértese el nombre del buque]

[Insértese el número OMI]

[Insértese el Estado de abanderamiento]

opera en tráfico regular, de acuerdo con un horario o una ruta predeterminada, con escalas frecuentes y regulares en el puerto o los puertos siguientes, situados en [insértese el nombre del Estado miembro]:

[]

y hace escala en estos puertos al menos una vez por quincena:

[]

y ha establecido un acuerdo para garantizar el pago de las tarifas y la entrega de los desechos en el puerto, o a un tercero en el puerto de:

[]

y, por tanto, está exento, con arreglo al [insértese la disposición aplicable de la normativa nacional del país], [de los requisitos de:

entrega obligatoria de desechos generados por buques,

notificación previa de los desechos, y

pago de la tarifa obligatoria en el/los puerto(s) siguiente(s):]

El presente certificado será válido hasta el [insértese la fecha], salvo que, antes de esa fecha, se modifiquen los motivos por los cuales se expide el certificado.

Lugar y fecha

Nombre

Cargo