ANEXA 5

Numele navei

Numărul sau literele distinctive

Statul de pavilion

[a se introduce numele navei]

[a se introduce numărul OMI]

[a se introduce numele statului de pavilion]

efectuează curse în cadrul unui trafic programat, cu escale frecvente și regulate în următorul (următoarele) port(uri) situat(e) în [a se introduce numele statului membru], în conformitate cu un calendar sau rută prestabilite:

[]

și face escală în aceste porturi cel puțin o dată la două săptămâni:

[]

și a încheiat un acord care asigură plata taxelor și predarea deșeurilor în portul sau de către un terț în portul:

[]

și este, prin urmare, exceptată, în conformitate cu [a se introduce dispoziția relevantă din legislația națională a țării], [de la îndeplinirea cerințelor privind:

predarea obligatorie a deșeurilor provenite de la nave,

notificarea prealabilă privind deșeurile și

plata taxei obligatorii, în următorul (următoarele) port(uri):

Prezentul certificat este valabil până la [a se introduce data], cu excepția cazului în care motivele eliberării certificatului se modifică înainte de această dată.

Locul și data

Nume

Titlu