Anness 5

Isem il-bastiment

Numru jew ittri distinti

Stat tal-Bandiera

[daħħal isem il-bastiment]

[daħħal in-numru tal-OMI]

[daħħal isem l-Istat tal-Bandiera]

huwa fi traffiku skedat b’waqfiet frekwenti u regoli fil-port jew portijiet li ġejjin li jinsabu fi [daħħal isem l-Istat Membru] skont skeda jew rotta predeterminata:

[]

u jżur dawn il-portijiet mill-inqas darba kull ġimagħtejn:

[]

u għamel arranġament biex jiġu żgurati l-ħlas tat-tariffi u l-konsenja tal-iskart lill-port jew lil parti terza fil-port ta’:

[]

u huwa għalhekk eżentat, f’konformità ma’ [daħħal id-dispożizzjoni rilevanti fil-leġislazzjoni nazzjonali tal-pajjiż], [mir-rekwiżiti dwar:

konsenja obbligatorja ta’ skart minn bastimenti,

in-notifika minn qabel tal-iskart, u

il-ħlas tat-tariffa obbligatorja, fil-port(ijiet) li ġej(jin):]

Dan iċ-ċertifikat huwa validu sa [daħħal id-data], sakemm ir-raġunijiet li fuqhom inħareġ iċ-ċertifikat ma jinbidlux qabel dik id-data.

Post u data

Isem

Titolu