ALLEGATO 5

Nome della nave

Lettere o numero di identificazione

Stato di bandiera

[inserire il nome della nave]

[inserire il numero IMO]

[inserire il nome dello Stato di bandiera]

effettua traffico di linea con scali frequenti e regolari presso il/i seguente/i porto/i ubicato/i in [inserire nome dello Stato membro] secondo un calendario o una rotta prestabilita:

[]

e fa scalo presso tali porti almeno una volta ogni due settimane:

[]

ed esistono accordi che garantiscono il conferimento dei rifiuti e il pagamento delle tariffe al porto o a una terza parte nel porto di:

[]

ed è pertanto esentata, in conformità di [inserire disposizione pertinente nella legislazione nazionale del paese], dalle prescrizioni in materia di:

obbligo di conferimento dei rifiuti delle navi;

notifica anticipata dei rifiuti; e

pagamento di una tariffa obbligatoria al seguente porto/ai seguenti porti:

Il presente certificato è valido fino al [inserire data], a meno che i motivi alla base del rilascio del certificato non cambino prima di tale data.

Luogo e data

Nome

Titolo