ANNEXE 5

Nom du navire

Numéro ou lettres distinctifs

État du pavillon

[insérer le nom du navire]

[insérer le numéro OMI]

[insérer le nom de l’État du pavillon]

effectue des services réguliers qui comportent des escales portuaires fréquentes et régulières dans le(s) port(s) suivant(s) situé(s) [en][au][aux] [insérer le nom de l’État membre] conformément à un horaire ou un itinéraire prédéterminé:

[]

et fait escale dans ces ports au moins une fois par quinzaine:

[]

et a prévu des mesures pour garantir le paiement des redevances et le dépôt des déchets au port ou auprès d’une tierce partie dans le port:

[]

et est donc exempté, conformément à [insérer la disposition pertinente dans la législation nationale du pays], [des exigences relatives:

au dépôt obligatoire des déchets des navires,

à la notification préalable des déchets, et

au paiement de la redevance obligatoire, au(x) port(s) suivant(s)]:

Le présent certificat est valable jusqu’au [insérer la date], sauf modification avant cette date des motifs de délivrance du certificat.

Lieu et date

Nom

Titre