CHAPTER I Sickness, maternity and equivalent paternity benefits

Член 22

Общи разпоредби за прилагане

1.  Компетентните органи или институции гарантират, че осигурените лица имат достъп до необходимата информация относно процедурите и условията за предоставяне на обезщетения в натура, в случаите когато такива обезщетения се получават на територията на държава-членка, различна от държавата на компетентната институция.

2.  Независимо от член 5, буква а) от основния регламент, държава-членка може да носи отговорност за разходите за обезщетения в съответствие с член 22 от основния регламент, само ако осигуреното лице е подало искане за пенсия съгласно законодателството на същата държава-членка или ако то в съответствие с членове 23—30 от основния регламент получава пенсия съгласно законодателството на същата държава-членка.

Член 23

Режим, който се прилага в случаите на повече от един режим в държавата-членка на пребиваване или престой

Ако законодателството на държавата-членка на пребиваване или престой обхваща повече от една схема на осигуряване за болест, майчинство и за гледане на малко дете от бащата, за повече от една категории осигурени лица, приложимите разпоредби по силата на член 17, член 19, параграф 1 и членове 20, 22, 24 и 26 от основния регламент са разпоредбите на законодателството относно общата схема за заети лица.

Член 24

Пребиваване в държава-членка, различна от компетентната държава-членка

1.  За целите на прилагането на член 17 от основния регламент, осигуреното лице и/или членовете на неговото семейство са длъжни да се регистрират в институцията по мястото на пребиваване. Правото им на обезщетения в натура в държавата-членка на пребиваване се удостоверява с документ, издаден от компетентната институция, при поискване от осигуреното лице, или при поискване от институцията по мястото на пребиваване.

2.  Документът, посочен в параграф 1, остава валиден, докато компетентната институция уведоми институцията по мястото на пребиваване за отмяната му.

Институцията по мястото на пребиваване информира компетентната институция за всяка регистрация по реда на параграф 1, както и за всяка промяна или отмяна на тази регистрация.

3.  Настоящият член се прилага mutatis mutandis по отношение на лицата, посочени в членове 22, 24, 25 и 26 от основния регламент.

Член 25

Престой в държава-членка, различна от компетентната държава-членка

А.   Процедура и обхват на правото

1.  За целите на прилагането на член 19 от основния регламент осигуреното лице представя пред осигуряващите здравни услуги в държавата-членка на престой документ, издаден от компетентната институция, удостоверяващ правото му на обезщетения в натура. Ако осигуреното лице не разполага с подобен документ, институцията по мястото на престой се свързва, при поискване или ако е необходимо, с компетентната институция, за да получи такъв документ.

2.  Този документ удостоверява, че осигуреното лице има право на обезщетения в натура съгласно условията, установени в член 19 от основния регламент, при същите условия, както за лицата, осигурени съгласно законодателството на държавата-членка на престой.

3.  Обезщетенията в натура, посочени в член 19, параграф 1 от основния регламент се отнасят за обезщетенията в натура, които са предоставяни в държавата-членка на престой, в съответствие с нейното законодателство, необходимостта от които е медицински обоснована, с оглед на това да се избегне принудителното връщане на осигуреното лице в компетентната държава-членка преди края на предвидената продължителност на престоя, с цел получаване на необходимото лечение.

Б.   Процедура и условия за покриване на разходите и възстановяване на обезщетенията в натура

4.  Ако осигуреното лице в действителност е изплатило разходите за пълния или частичен размер на обезщетенията в натура по член 19 от основния регламент, и ако прилаганото законодателство от институцията по мястото на престой позволява възстановяване на тези разходи на осигуреното лице, то може да изпрати искане за възстановяване до институцията по мястото на престой. В такъв случай, тази институция възстановява пряко на това лице сумата на разходите за тези обезщетения при ограниченията и условията на предвидените в законодателството ставки за възстановяване на разходи.

5.  В случай че възстановяването на такива разходи не е поискано пряко от институцията по мястото на престой, извършените разходи се възстановяват на съответното лице от страна на компетентната институция съгласно ставките за възстановяване, регулирани от институцията по мястото на престой или съгласно сумите, които биха подлежали на възстановяване на институцията по мястото на престой, ако в съответния случай е бил приложен член 62 от регламента по прилагане.

При поискване институцията по мястото на престой предоставя на компетентната институция цялата необходима информация за тези ставки или суми.

6.  Чрез дерогация от параграф 5 компетентната институция може да извърши възстановяване на направените разходи при ограниченията на и при условията на ставките за възстановяване, предвидени в нейното законодателство, при условие че осигуреното лице се е съгласило тази разпоредба да се прилага спрямо него.

7.  В случай че законодателството на държавата-членка на престой не предвижда възстановяване съгласно параграфи 4 и 5 в конкретния случай, компетентната институция може възстанови разходите при ограниченията и условията на ставките за възстановяване, предвидени в нейното законодателство, без съгласието на осигуреното лице.

8.  При всички случаи, възстановяването на разходи на осигуреното лице не превишава сумата на реално извършените от него разходи.

9.  В случай на съществени разходи, компетентната институция може да изплати на осигуреното лице съответен аванс при подаване на искането от лицето за възстановяване.

В.   Членове на семейството

10.  Параграфи 1—9 се прилагат mutatis mutandis за членовете на семейството на осигуреното лице.

Член 26

Лечение по график

А.   Процедура за получаване на разрешение

1.  За целите на прилагането на член 20, параграф 1 от основния регламент осигуреното лице представя на институцията по мястото на престой документ, издаден от компетентната институция. За целите на настоящия член компетентната институция означава институцията, която поема разходите за лечението по график в случаите, посочени в член 20, параграф 4 и член 27, параграф 5 от основния регламент, при които обезщетенията в натура, предоставени в държавата-членка на пребиваване, се възстановяват въз основа на фиксирани суми, компетентната институция означава институцията по мястото на пребиваване.

2.  Ако осигуреното лице не пребивава в компетентната държава-членка, то отправя искане за получаване на разрешение от институцията по мястото на пребиваване, която незабавно го препраща на компетентната институция.

В този случай институцията по мястото на пребиваване удостоверява с декларация дали условията, уредени в член 20, параграф 2, второ изречение от основния регламент, са изпълнени в държавата-членка на пребиваване.

Компетентната институция може да откаже да даде исканото разрешение само ако в съответствие с оценката, извършена от институцията по мястото на пребиваване, условията, уредени в член 20, параграф 2, второ изречение от основния регламент, не са изпълнени в държавата-членка на пребиваване на осигуреното лице, или в случай че същото лечение може да бъде осигурено в самата компетентна държава-членка, в рамките на медицински обоснован срок, като се вземе предвид здравословното състояние на съответното лице към момента и вероятното протичане на болестта му.

Компетентната институция уведомява институцията на държавата-членка на пребиваване за своето решение.

При липса на отговор в сроковете, определени от нейното национално законодателство, разрешението се счита за предоставено от компетентната институция.

3.  Ако осигурено лице, което не пребивава в компетентната държава-членка, се нуждае от спешно жизнено необходимо лечение и разрешението не може да бъде отказано в съответствие с член 20, параграф 2, второ изречение от основния регламент, то разрешението се предоставя от институцията по мястото на пребиваване от името на компетентната институция, която незабавно бива уведомена от институцията по мястото на пребиваване.

Компетентната институция приема констатациите и възможностите за лечение, посочени от лекарите, одобрени от институцията по мястото на пребиваване, която издава разрешението относно нуждата от спешно жизнено необходимо лечение.

4.  Във всеки един момент по време на процедурата за издаване на разрешение компетентната институция запазва правото да изиска осигуреното лице да бъде прегледано от посочен от нея лекар в държавата-членка на престой или пребиваване.

5.  Без да се засяга решението относно разрешението, институцията по мястото на престой уведомява компетентната институция, ако се окаже медицински целесъобразно да се допълни лечението, обхванато от действащото разрешение.

Б.   Покриване на разходите за обезщетенията в натура, извършени от осигуреното лице

6.  Без да се засяга параграф 7, mutatis mutandis се прилага член 25, параграфи 4 и 5 от регламента по прилагане.

7.  Ако осигуреното лице действително е поело пълния размер или част от разходите за разрешеното медицинско лечение, и разходите, които компетентната институция е задължена да възстанови на институцията по мястото на престой или на осигуреното лице в съответствие с параграф 6 (действителни разходи), са по-малки от разходите, които би поела за същото лечение в компетентната държава-членка (условни разходи), компетентната институция възстановява, при поискване, разходите за лечението, поети от осигуреното лице до сумата, с която условните разходи надвишават действителните разходи. Възстановената сума обаче не може да надвишава разходите, действително направени от осигуреното лице, и може да отчита сумата, която лицето би трябвало да плати, ако лечението е било предоставено в компетентната държава-членка.

В.   Поемане на пътните разходи и разходите за престой като част от лечението по график

8.  В случаите когато националното законодателство на компетентната институция предвижда възстановяването на пътните разходи и разходите за престой, които са неделима част от лечението на осигуреното лице, такива разходи за съответното лице и, при необходимост, за лице, което се налага да го/я придружава, се поемат от институцията, при издадено разрешение в случай на лечение в друга държава-членка.

Г.   Членове на семейството

9.  Параграфи 1—8 се прилагат mutatis mutandis за членовете на семейството на осигурените лица.

Член 27

Парични обезщетения за неработоспособност в случай на престой или пребиваване в държава-членка, различна от компетентната държава-членка

А.   Процедура, която да бъде следвана от осигуреното лице

1.  Ако законодателството на компетентната държава-членка изисква осигуреното лице да представи удостоверение, за да има право на парични обезщетения за неработоспособност съгласно член 21, параграф 1 от основния регламент, осигуреното лице отправя искане към лекаря от държавата-членка на пребиваване, който е установил здравословното му състояние, да удостовери неговата неработоспособност и вероятната ѝ продължителност.

2.  Осигуреното лице изпраща удостоверението на компетентната институция в срока, установен в законодателството на компетентната държава-членка.

3.  Когато лекарите, осигуряващи лечение в държавата-членка на пребиваване, не издават удостоверения за неработоспособност, а тези удостоверения се изискват съгласно законодателството на компетентната държава-членка, съответното лице подава искане пряко към институцията по мястото на пребиваване. Тази институция незабавно осигурява извършването на медицинска оценка на неработоспособността на лицето и издаването на удостоверението, посочено в параграф 1. Удостоверението незабавно се препраща на компетентната институция.

4.  Препращането на посочения в параграфи 1, 2 и 3 документ не освобождава осигуреното лице от изпълнение на задълженията, предвидени от приложимото законодателство, и по-специално задълженията към работодателя му. Работодателят и/или компетентната институция могат да потърсят заетото лице, когато е целесъобразно, за да участва в дейности, предназначени да съдействат и да подпомогнат връщането на лицето към трудова заетост.

Б.   Процедура, която да бъде следвана от институцията на държавата-членка на пребиваване

5.  По искане на компетентната институция, институцията по мястото на пребиваване извършва необходимите административни проверки или медицински прегледи на съответното лице в съответствие със законодателството, прилагано от последната. Докладът на преглеждащия лекар, засягащ по-специално вероятната продължителност на неработоспособността, се препраща незабавно на компетентната институция от институцията по мястото на пребиваване.

В.   Процедура, която да бъде следвана от компетентната институция

6.  Компетентната институция си запазва правото да поиска осигуреното лице да бъде прегледано от посочен от нея лекар.

7.  Без да се засяга член 21, параграф 1, второ изречение от основния регламент, компетентната институция изплаща паричните обезщетения директно на съответното лице и, при необходимост, уведомява за това институцията по мястото на пребиваване.

8.  За целите на прилагането на член 21, параграф 1 от основния регламент, сведенията от удостоверението за неработоспособност на осигурено лице, съставено в друга държава-членка на базата на медицинските заключения на преглеждащия лекар или институция, имат същата юридическа стойност като удостоверение, съставено в компетентната държава-членка.

9.  Ако компетентната институция откаже паричните обезщетения, тя уведомява за решението си осигуреното лице и едновременно с това уведомява институцията по мястото на пребиваване.

Г.   Процедура при престой в държава-членка, различна от компетентната държава-членка

10.  Параграфи 1 — 9 се прилагат mutatis mutandis, когато осигуреното лице има престой в държава-членка, различна от компетентната държава-членка.

Член 28

Парични обезщетения за дългосрочна грижа при престой или пребиваване в държава-членка, различна от компетентната държава-членка

А.   Процедура, която да бъде следвана от осигуреното лице

1.  За да има право на парични обезщетения за дългосрочна грижа съгласно член 21, параграф 1 от основния регламент, осигуреното лице подава искане до компетентната институция. При необходимост компетентната институция уведомява за това институцията по мястото на пребиваване.

Б.   Процедура, която да бъде следвана от институцията по мястото на пребиваване

2.  По искане от компетентната институция институцията по мястото на пребиваване проучва състоянието на осигуреното лице по отношение на неговата необходимост от дългосрочна грижа. Компетентната институция предоставя на институцията по мястото на пребиваване цялата необходима информация за такова проучване.

В.   Процедура, която да бъде следвана от компетентната институция

3.  За да определи доколко има необходимост от дългосрочна грижа, компетентната институция има право да изиска осигуреното лице да бъде прегледано от посочен от нея лекар или друг специалист.

4.  Член 27, параграф 7 от регламента по прилагане се прилага mutatis mutandis.

Г.   Процедура при престой в държава-членка, различна от компетентната държава-членка

5.  Параграфи 1—4 се прилагат mutatis mutandis, когато осигуреното лице има престой в държава-членка, различна от компетентната държава-членка.

Д.   Членове на семейството

6.  Параграфи 1—5 се прилагат mutatis mutandis към членовете на семейството на осигуреното лице.

Член 29

Прилагане на член 28 от основния регламент

Ако държавата-членка, в която бившият пограничен работник е упражнявал последно своята дейност, вече не е компетентна държава-членка, и съответният работник или член на неговото семейство пътува в тази посока с цел получаване на обезщетения в натура по силата на член 28 от основния регламент, той представя на институцията по мястото на престой документ, издаден от компетентната институция.

Член 30

Вноски от пенсионери

Ако дадено лице получава пенсия от повече от една държава-членка, сумата на вноските, приспадната от всички изплатени пенсии, при никакви обстоятелства не надвишава сумата, приспадната по отношение на лице, което получава пенсия в същия размер от компетентната държава-членка.

Член 31

Прилагане на член 34 от основния регламент

А.   Процедура, която да бъде следвана от компетентната институция

1.  Компетентната институция уведомява съответното лице за разпоредбата, която се съдържа в член 34 от основния регламент, относно предотвратяване съвпадането на обезщетения. Прилагането на подобни правила гарантира, че лицето, което не пребивава в компетентната държава-членка, има право на обезщетения с общ размер или стойност не по-малки от тези, на които би имало право, ако пребиваваше в тази държава-членка.

2.  Компетентната институция също така уведомява институцията по мястото на пребиваване или престой за изплащането на парични обезщетения за дългосрочна грижа, когато законодателството, прилагано от последната институция, предвижда обезщетения в натура за дългосрочна грижа, включени в списъка, посочен в член 34, параграф 2 от основния регламент.

Б.   Процедура, която да бъде следвана от институцията по мястото на пребиваване или на престой

3.  След като получи информацията, предвидена в параграф 2, институцията по мястото на пребиваване или престой уведомява незабавно компетентната институция за всяко обезщетение в натура за дългосрочна грижа, предвидено за същата цел, което тя предоставя съгласно своето законодателство на съответното лице, както и за приложимата към него ставка за възстановяване на разходи.

4.  При необходимост Административната комисия определя мерки за прилагане на настоящия член.

Член 32

Специални мерки за прилагане

1.  В случаите когато дадено лице или група лица са освободени, при поискване, от задължително осигуряване за болест и по този начин такива лица не са обхванати от осигурителната схема за болест, за която се прилага основният регламент, институцията на друга държава-членка не носи отговорност, единствено поради това освобождаване, за поемането на разходите за парични обезщетения или обезщетения в натура, предоставяни на такива лица или на член от тяхното семейство съгласно дял III, глава I от основния регламент.

2.  За държавите-членки, посочени в приложение 2, разпоредбите на дял III, глава I от основния регламент относно обезщетенията в натура се прилагат за лицата с право на обезщетения в натура единствено въз основа на специална схема за държавни служители, до съответно уточнената степен.

Институцията на друга държава-членка не носи отговорност само на тези основания за поемането на разходите за парични обезщетения или обезщетения в натура, предоставяни на тези лица или на членове на тяхното семейство.

3.  Когато лицата, посочени в параграфи 1 и 2, и членовете на техните семейства пребивават в дадена държава-членка, в която правото за получаване на обезщетения в натура не подлежи на условия за осигуряване или за извършване на дейност като заето или самостоятелно заето лице, те са отговорни за изплащането на пълните разходи за обезщетенията в натура, предоставяни в тяхната държава на пребиваване.