CHAPTER I Sickness, maternity and equivalent paternity benefits

Člen 22

Splošne izvedbene določbe

1.  Pristojni organi ali nosilci zagotavljajo, da so zavarovanim osebam na voljo vsi potrebni podatki o postopkih in pogojih za odobritev storitev, kadar so te storitve zagotovljene na ozemlju države članice, ki ni država članica pristojnega nosilca.

2.  Ne glede na člen 5(a) osnovne uredbe lahko država članica postane odgovorna za stroške storitev v skladu s členom 22 osnovne uredbe samo, če je zavarovana oseba predložila zahtevek za pokojnino v skladu z zakonodajo te države članice ali če v skladu s členi 23 do 30 osnovne uredbe zavarovana oseba prejema pokojnino v skladu z zakonodajo te države članice.

Člen 23

Sistem, ki se uporablja v primeru več kot enega sistema v državi članici stalnega ali začasnega prebivališča

Če zakonodaja države članice stalnega ali začasnega prebivališča vsebuje več kot en sistem zdravstvenega zavarovanja za primere bolezni, materinstva ali očetovstva za več kot eno kategorijo zavarovanih oseb, se v skladu s členi 17, 19(1), 20, 22, 24 in 26 osnovne uredbe uporabljajo določbe zakonodaje o splošnem sistemu za zaposlene delavce.

Člen 24

Stalno prebivališče v državi članici, ki ni pristojna država članica

1.  Za uporabo člena 17 osnovne uredbe se morajo zavarovana oseba in/ali njeni družinski člani prijaviti pri nosilcu v kraju stalnega prebivališča. Njihova pravica do storitev v državi članici, v kateri prebivajo, se potrdi z dokumentom, ki ga izda pristojni nosilec na zahtevo zavarovane osebe ali na zahtevo nosilca v kraju stalnega prebivališča.

2.  Dokument iz odstavka 1 ostane veljaven, dokler pristojni nosilec ne obvesti nosilca v kraju stalnega prebivališča o njegovem preklicu.

Nosilec v kraju stalnega prebivališča pristojnega nosilca obvesti o vsaki prijavi v skladu z odstavkom 1 in o vsaki spremembi ali preklicu te prijave.

3.  Ta člen se smiselno uporablja za osebe iz členov 22, 24, 25 in 26 osnovne uredbe.

Člen 25

Začasno prebivanje v državi članici, ki ni pristojna država članica

A.   Postopek in obseg pravice

1.  Za uporabo člena 19 osnovne uredbe zavarovana oseba izvajalcu zdravstvene oskrbe v državi članici začasnega prebivališča predloži dokument, ki ga je izdal pristojni nosilec in ki potrjuje njeno upravičenje do storitev. Če zavarovana oseba nima takega dokumenta, se nosilec v kraju začasnega prebivališča, na zahtevo ali po potrebi, za njegovo pridobitev obrne na pristojnega nosilca.

2.  Iz tega dokumenta je razvidno, da ima zavarovana oseba pravico do storitev v skladu z merili, določenimi v členu 19 osnovne uredbe, pod enakimi pogoji, kot veljajo za osebe, zavarovane v skladu z zakonodajo države članice začasnega prebivališča.

3.  Storitve iz člena 19(1) osnovne uredbe obsegajo storitve, ki se zagotavljajo v državi članici začasnega prebivališča v skladu z njeno zakonodajo in so potrebne iz zdravstvenih razlogov, tako da se zavarovana oseba pred predvidenim koncem začasnega prebivanja ne bi bila prisiljena vrniti v pristojno državo članico, da bi bila deležna potrebnega zdravljenja.

B.   Postopek ter načini kritja in povračila stroškov storitev

4.  Če je zavarovana oseba dejansko krila stroške vseh ali dela storitev, zagotovljenih v okviru člena 19 osnovne uredbe, in zakonodaja, ki jo uporablja nosilec v kraju začasnega prebivališča, predvideva možnost povračila teh stroškov zavarovani osebi, lahko zavarovana oseba zahtevek za povračilo naslovi na nosilca v kraju začasnega prebivališča. V tem primeru ji ta nosilec neposredno povrne znesek stroškov, ki ustreza zadevnim storitvam v mejah in pod pogoji stopenj povračil, ki jih določa njegova zakonodaja.

5.  Če zahteva za povračilo teh stroškov ni bila neposredno naslovljena na nosilca v kraju začasnega prebivališča, nastale stroške zadevni osebi povrne pristojni nosilec v skladu s stopnjami povračil, ki jih uporablja nosilec v kraju začasnega prebivališča, ali zneski, ki bi se povrnili nosilcu v kraju začasnega prebivališča, če bi se v zadevnem primeru uporabil člen 62 izvedbene uredbe.

Nosilec v kraju začasnega prebivališča pristojnemu nosilcu na zahtevo zagotovi potrebne podatke o teh stopnjah ali zneskih.

6.  Z odstopanjem od odstavka 5 lahko pristojni nosilec nastale stroške povrne v mejah in po stopnjah, ki jih določa njegova zakonodaja, če se zavarovana oseba strinja, da se zanjo uporabi ta določba.

7.  Če zakonodaja države članice začasnega prebivališča ne predvideva povračila stroškov v skladu z odstavki 4 in 5 v zadevnem primeru, lahko pristojni nosilec povračilo ustreznih stroškov opravi v mejah in stopnjah, ki jih določa njegova zakonodaja, ne da bi bilo za to potrebno soglasje zavarovane osebe.

8.  Povračilo, ki ga prejme zavarovana oseba, v nobenem primeru ne sme presegati zneska stroškov, ki jih je ta oseba dejansko imela.

9.  Kadar so izdatki veliki, lahko pristojni nosilec zavarovani osebi izplača ustrezen predujem takoj, ko zadevna oseba pri njem vloži zahtevo za povračilo.

C.   Družinski člani

10.  Odstavki 1 do 9 se smiselno uporabljajo za družinske člane zavarovane osebe.

Člen 26

Načrtovano zdravljenje

A.   Postopek odobritve

1.  Za namene uporabe člena 20(1) osnovne uredbe zavarovana oseba nosilcu v kraju začasnega prebivališča predloži dokument, ki ga izda pristojni nosilec. V tem členu pristojni nosilec pomeni nosilca, ki krije stroške načrtovanega zdravljenja; v primerih iz člena 20(4) in člena 27(5) osnovne uredbe, v katerih se stroški zdravstvenih storitev, ki se zagotovijo v državi članici stalnega prebivališča, povrnejo v pavšalnih zneskih, za pristojnega nosilca velja nosilec v kraju stalnega prebivališča.

2.  Če zavarovana oseba v pristojni državi članici nima stalnega prebivališča, odobritev zahteva od nosilca v kraju stalnega prebivališča, ki jo brez odlašanja posreduje pristojnemu nosilcu.

V tem primeru nosilec v kraju stalnega prebivališča z izjavo potrdi, da so pogoji iz drugega stavka člena 20(2) osnovne uredbe v državi stalnega prebivališča izpolnjeni.

Pristojni nosilec lahko izdajo dovoljenja zavrne le, če v skladu z oceno nosilca v kraju stalnega prebivališča pogoji iz drugega stavka člena 20(2) osnovne uredbe v državi članici stalnega prebivališča zavarovane osebe niso izpolnjeni ali če se lahko enako zdravljenje zagotovi v pristojni državi članici, in sicer v roku, ki je sprejemljiv z medicinskega vidika, ob upoštevanju trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega poteka bolezni zadevne osebe.

Pristojni nosilec obvesti nosilca v državi članici stalnega prebivališča o svoji odločitvi.

Če odgovor ne prispe v roku, določenem z nacionalno zakonodajo, se šteje, da je dovoljenje izdal pristojni nosilec.

3.  Če zavarovana oseba, ki nima stalnega prebivališča v pristojni državi članici, potrebuje nujno zdravljenje življenjskega pomena, v skladu z drugim stavkom člena 20(2) osnovne uredbe dovoljenja ni mogoče zavrniti, dovoljenje pa v imenu pristojnega nosilca izda nosilec v kraju stalnega prebivališča, ki o tem brez odlašanja obvesti pristojnega nosilca.

Pristojni nosilec sprejme ugotovitve in možnosti zdravljenja v kontekstu potrebe po nujnem zdravljenju življenjskega pomena, ki jih določijo zdravniki, ki jih pooblasti nosilec države članice stalnega prebivališča, ki izda odobritev.

4.  Med celotnim potekom postopka za izdajo dovoljenja si pristojni nosilec pridržuje pravico, da zavarovano osebo napoti na zdravniški pregled, ki ga opravi zdravnik po njegovi lastni izbiri v državi članici začasnega ali stalnega prebivališča.

5.  Nosilec v kraju stalnega prebivališča brez poseganja v odločitev glede odobritve obvesti pristojnega nosilca, če je z zdravstvenega vidika primerno dodatno zdravljenje, ki ga zajema obstoječa odobritev.

B.   Kritje stroškov zdravstvenih storitev, ki jih je imela zavarovana oseba

6.  Brez poseganja v odstavek 7 se smiselno uporablja člen 25(4) in (5) izvedbene uredbe.

7.  Če je zavarovana oseba dejansko sama krila stroške ali del stroškov za odobrene zdravstvene storitve in so stroški, ki jih je pristojni nosilec obvezan povrniti nosilcu v kraju začasnega prebivališča ali zavarovani osebi v skladu z odstavkom 6 (dejanski stroški), nižji od stroškov, ki bi jih moral prevzeti za enako zdravljenje v pristojni državi članici (teoretični stroški), pristojni nosilec na zahtevo povrne stroške zdravljenja, ki jih je ta imela, do višine, za katero teoretični stroški presegajo dejanske stroške. Vendar povrnjeni znesek ne sme presegati stroškov, ki jih je zavarovana oseba dejansko imela, ter se lahko upošteva znesek, ki bi ga zavarovana oseba morala plačati, če bi bila zdravstvena storitev opravljena v pristojni državi članici.

C.   Kritje potnih stroškov in stroškov bivanja v okviru načrtovanega zdravljenja

8.  Kadar nacionalna zakonodaja pristojnega nosilca zagotavlja povračilo potnih stroškov in stroškov bivanja, ki so neločljivo povezani z zdravljenjem zavarovane osebe, te stroške za zadevno osebo in po potrebi osebo, ki ga/jo spremlja, krije ta nosilec, kadar je odobreno zdravljenje v drugi državi članici.

D.   Družinski člani

9.  Odstavki 1 do 8 se smiselno uporabljajo za družinske člane zavarovane osebe.

Člen 27

Denarne dajatve za nezmožnost za delo v primeru začasnega ali stalnega prebivališča v državi članici, ki ni pristojna država članica.

A.   Postopek, predpisan za zavarovano osebo

1.  Če zakonodaja pristojne države članice zahteva, da zavarovana oseba predloži potrdilo, da bi se ji priznale denarne dajatve v zvezi z nezmožnostjo za delo na podlagi člena 21(1) osnovne uredbe, zavarovana oseba zdravnika v državi članici stalnega prebivališča, ki je ugotovil njeno zdravstveno stanje, zaprosi za potrditev njene nezmožnosti za delo in verjetno trajanje te nezmožnosti.

2.  Zavarovana oseba pošlje potrdilo pristojnemu nosilcu v roku, ki ga določa zakonodaja pristojne države članice.

3.  Če lečeči zdravniki v državi članici stalnega prebivališča ne izdajajo potrdil o nezmožnosti za delo in če so ta potrdila potrebna v skladu z zakonodajo pristojne države članice, zadevna oseba vloži zahtevek neposredno pri nosilcu v kraju stalnega prebivališča. Ta nosilec brez odlašanja poskrbi, da se zdravstveno oceni nezmožnost osebe za delo in da se sestavi potrdilo iz odstavka 1. Potrdilo se takoj posreduje pristojnemu nosilcu.

4.  Predložitev dokumenta iz odstavkov 1, 2 in 3 zavarovane osebe ne odvezuje od izpolnjevanja obveznosti, določenih z zakonodajo, ki se uporablja, zlasti obveznosti do njenega delodajalca. Delodajalec in/ali pristojni nosilec lahko po potrebi zaposlenega pozove k dejavnostim, namenjenim spodbujanju in podpiranju vrnitve zavarovane osebe v delovno okolje.

B.   Postopek, predpisan za nosilca v državi članici stalnega prebivališča

5.  Na zahtevo pristojnega nosilca nosilec v kraju stalnega prebivališča opravi vse potrebne upravne preglede ali zdravstvene preglede zadevne osebe v skladu z zakonodajo, ki se zanj uporablja. Poročilo zdravnika, ki je opravil pregled – zlasti o verjetnem trajanju nezmožnosti za delo –, nosilec v kraju stalnega prebivališča brez odlašanja posreduje pristojnemu nosilcu.

C.   Postopek, predpisan za pristojnega nosilca

6.  Pristojni nosilec si pridrži pravico, da zavarovanca napoti na zdravniški pregled k zdravniku po svoji izbiri.

7.  Brez poseganja v drugi stavek člena 21(1) osnovne uredbe pristojni nosilec izplača denarne dajatve neposredno zadevni osebi in po potrebi o tem obvesti nosilca v kraju stalnega prebivališča.

8.  Za uporabo člena 21(1) osnovne uredbe so navedbe v potrdilu o nezmožnosti za delo zavarovane osebe, ki je bilo sestavljeno v drugi državi članici na podlagi zdravniških ugotovitev zdravnika, ki je opravil pregled, ali nosilca, enako pravno veljavne kot potrdilo, sestavljeno v pristojni državi članici.

9.  Če pristojni nosilec zavrne izplačilo denarnih dajatev, o tej svoji odločitvi obvesti zavarovano osebo in tudi nosilca v kraju stalnega prebivališča.

D.   Postopek v primeru začasnega prebivanja v državi članici, ki ni pristojna država članica

10.  Določbe odstavkov 1 do 9 se smiselno uporabljajo, kadar zavarovana oseba začasno prebiva v državi članici, ki ni pristojna država članica.

Člen 28

Denarne dajatve za dolgotrajno nego v primeru stalnega ali začasnega prebivanja v državi članici, ki ni pristojna država članica

A.   Postopek, predpisan za zavarovano osebo

1.  Da bi lahko bile zavarovani osebi priznane denarne dajatve v zvezi z dolgotrajno nego na podlagi člena 21(1) osnovne uredbe, ta vloži zahtevek pri pristojnemu nosilcu. Pristojni nosilec o tem po potrebi obvesti nosilca v kraju stalnega prebivališča.

B.   Postopek, predpisan za nosilca v kraju stalnega prebivališča

2.  Nosilec v kraju stalnega prebivališča na zahtevo pristojnega nosilca preuči zdravstveno stanje zavarovane osebe s stališča njene potrebe po dolgotrajni negi. Pristojni nosilec posreduje nosilcu v kraju stalnega prebivališča vse potrebne informacije za zadevno preučitev.

C.   Postopek, predpisan za pristojnega nosilca

3.  Da bi opredelil stopnjo potrebe po dolgotrajni negi, ima pristojni nosilec pravico, da zavarovano osebo napoti na zdravniški pregled k zdravniku ali drugemu strokovnjaku po svoji izbiri.

4.  Pri tem se smiselno uporablja člen 27(7) izvedbene uredbe.

D.   Postopek v primeru začasnega prebivanja v državi članici, ki ni pristojna država članica

5.  Odstavki 1 do 4 se smiselno uporabljajo, če zavarovana oseba začasno prebiva v državi članici, ki ni pristojna država članica.

E.   Družinski člani

6.  Odstavki 1 do 5 se smiselno uporabljajo za družinske člane zavarovane osebe.

Člen 29

Uporaba člena 28 osnovne uredbe

Če država članica, v kateri je bil nekdanji obmejni delavec nazadnje zaposlen, ni več pristojna država članica in nekdanji obmejni delavec ali njegov družinski član potuje v to državo, da bi prejel storitve v skladu s členom 28 osnovne uredbe, nekdanji obmejni delavec ali njegov družinski član nosilcu v kraju začasnega prebivališča predloži dokument, ki ga je izdal pristojni nosilec.

Člen 30

Prispevki upokojencev

Če oseba pokojnino prejema od več kot ene države članice, znesek prispevkov, ki se odtegnejo od vseh izplačanih pokojnin, nikakor ne sme presegati zneska, ki bi ga bila dolžna plačati oseba z enakim zneskom pokojnine, prejetim od pristojne države članice.

Člen 31

Uporaba člena 34 osnovne uredbe

A.   Postopek, predpisan za pristojnega nosilca

1.  Pristojni nosilec zadevno osebo obvesti o določbi iz člena 34 osnovne uredbe o preprečevanju prekrivanja dajatev. Uporaba takšnih pravil mora osebi, ki nima stalnega prebivališča v pristojni državi članici, zagotavljati pravico do dajatev v obsegu, ki je najmanj enak celotnemu obsegu ali vrednosti, do katere bi bila upravičena, če bi imela v tej državi stalno prebivališče.

2.  Pristojni nosilec o izplačilu denarnih dajatev za dolgotrajno nego obvesti tudi nosilca v kraju stalnega ali začasnega prebivališča, če zakonodaja, ki jo uporablja ta nosilec, predvideva storitve dolgotrajne nege, ki so vključene v seznam iz člena 34(2) osnovne uredbe.

B.   Postopek, predpisan za nosilca v kraju stalnega ali začasnega prebivališča

3.  Po prejemu podatkov iz odstavka 2 nosilec v kraju stalnega ali začasnega prebivališča brez odlašanja obvesti pristojnega nosilca o storitvah dolgotrajne nege, ki so predvidene za enak namen, za katerega jih odobri zadevni osebi v skladu s svojo zakonodajo, ter o stopnji povračila, ki se za to uporablja.

4.  Upravna komisija po potrebi sprejme ukrepe za uporabo tega člena.

Člen 32

Posebni izvedbeni ukrepi

1.  Če je oseba ali skupina oseb na zahtevo izvzeta iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in te osebe torej niso vključene v sistem zdravstvenega zavarovanja, za katerega se uporablja osnovna uredba, nosilec v drugi državi članici zgolj na podlagi tega izvzetja ni odgovoren za kritje stroškov storitev ali denarnih dajatev, ki so bile zagotovljene tem osebam ali njihovim družinskim članom v skladu s poglavjem I naslova III osnovne uredbe.

2.  Za države članice iz Priloge 2 veljajo določbe poglavja I naslova III osnovne uredbe, ki se nanašajo na zdravstvene storitve, za osebe, ki so do storitev upravičene izključno v skladu s posebnim sistemom, ki se uporablja za javne uslužbence, le v tam določenem obsegu.

Nosilec v drugi državi članici zgolj na podlagi tega ni odgovoren za kritje stroškov storitev ali denarnih dajatev, ki so bile zagotovljene tem osebam ali njihovim družinskim članom.

3.  Če osebe iz odstavkov 1 in 2 in njihovi družinski člani stalno prebivajo v državi članici, v kateri pravica do storitev ni pogojena z zavarovanjem ali dejavnostjo zaposlene ali samozaposlene osebe, so te osebe dolžne plačati celotne stroške storitev, ki so bile zagotovljene v državi njihovega stalnega prebivališča.