CHAPTER I Sickness, maternity and equivalent paternity benefits

Artigo 22.o

Disposições gerais de aplicação

1.  As autoridades ou as instituições competentes asseguram que sejam disponibilizadas às pessoas seguradas todas as informações necessárias sobre os procedimentos e as condições de concessão das prestações em espécie quando estas prestações forem recebidas no território de um Estado-Membro diferente do da instituição competente.

2.  Sem prejuízo da alínea a) do artigo 5.o do regulamento de base, um Estado-Membro só pode ser responsável pelos custos das prestações nos termos do artigo 22.o do regulamento de base se a pessoa segurada tiver apresentado um pedido de pensão ao abrigo da legislação desse Estado-Membro ou, nos termos dos artigos 23.o a 30.o do regulamento de base, se essa pessoa receber uma pensão ao abrigo da legislação desse Estado-Membro.

Artigo 23.o

Regime aplicável em caso de pluralidade de regimes no Estado-Membro de residência ou de estada

Se a legislação do Estado-Membro de residência ou de estada abranger vários regimes de seguro de doença, maternidade ou paternidade para várias categorias de pessoas seguradas, as disposições aplicáveis por força do artigo 17.o, do n.o 1 do artigo 19.o e dos artigos 20.o, 22.o, 24.o e 26.o do regulamento de base são as da legislação relativa ao regime geral dos trabalhadores por conta de outrem.

Artigo 24.o

Residência num Estado-Membro que não seja o Estado-Membro competente

1.  Para efeitos da aplicação do artigo 17.o do regulamento de base, a pessoa segurada e/ou os seus familiares são obrigados a inscrever-se junto da instituição do lugar de residência. O seu direito às prestações em espécie no Estado-Membro de residência deve ser comprovado por um documento emitido pela instituição competente a pedido da pessoa segurada ou da instituição do lugar de residência.

2.  O documento referido no n.o 1 mantém-se válido até que a instituição competente informe a instituição do lugar de residência da sua anulação.

A instituição do lugar de residência deve informar a instituição competente de toda e qualquer inscrição nos termos do n.o 1, e bem assim de toda e qualquer alteração ou anulação dessa inscrição.

3.  O presente artigo aplica-se, com as necessárias adaptações, às pessoas visadas nos artigos 22.o, 24.o, 25.o e 26.o do regulamento de base.

Artigo 25.o

Estada num Estado-Membro que não seja o Estado-Membro competente

A)   Procedimento e âmbito do direito

1.  Para efeitos da aplicação do artigo 19.o do regulamento de base, a pessoa segurada deve apresentar ao prestador de cuidados de saúde do Estado-Membro de estada um documento emitido pela instituição competente que indica o seu direito às prestações em espécie. Se a pessoa segurada não apresentar o referido documento, a instituição do lugar de estada deve dirigir-se, a pedido ou se necessário, à instituição competente para obter o documento em causa.

2.  Esse documento deve indicar que a pessoa segurada tem direito a prestações em espécie nas condições estabelecidas no artigo 19.o do regulamento de base nos mesmos termos que os aplicáveis às pessoas seguradas ao abrigo da legislação do Estado-Membro de estada.

3.  As prestações em espécie mencionadas no artigo 19.o, n.o 1, do regulamento de base visam as prestações em espécie que são concedidas no Estado-Membro de estada, nos termos da legislação deste, e que são clinicamente necessárias para impedir que a pessoa segurada seja obrigada a regressar, antes do termo da duração prevista para a sua estada, ao Estado-Membro competente para aí receber o tratamento necessário.

B)   Procedimento e modalidades de assunção e/ou reembolso dos custos das prestações em espécie

4.  Se a pessoa segurada tiver suportado efectivamente os custos da totalidade ou parte das prestações em espécie concedidas no âmbito do artigo 19.o do regulamento de base e se a legislação aplicada pela instituição do lugar de estada possibilitar o reembolso desses custos à pessoa segurada, esta pode apresentar o pedido de reembolso à instituição do lugar de estada. Nesse caso, essa instituição reembolsa-lhe directamente o montante dos custos correspondentes a estas prestações, nos limites e condições das taxas de reembolso fixados pela sua legislação.

5.  Se o reembolso destes custos não for requerido directamente à instituição do lugar de estada, os custos suportados são reembolsados à pessoa interessada pela instituição competente segundo as taxas de reembolso administradas pela instituição do lugar de estada ou segundo os montantes que seriam objecto de reembolso à instituição do lugar de estada, se tivesse sido aplicável o artigo 62.o do regulamento de aplicação no caso em apreço.

A instituição do lugar de estada transmite à instituição competente, a seu pedido, toda a informação necessária sobre aquelas taxas e montantes.

6.  Não obstante o n.o 5, a instituição competente pode proceder ao reembolso dos custos suportados nos limites e nas condições das taxas de reembolso previstas na sua legislação, desde que a pessoa segurada tenha dado o seu acordo para que lhe seja aplicada esta disposição.

7.  Caso a legislação do Estado-Membro de estada não preveja o reembolso nos termos dos n.os 4 e 5 no caso em apreço, a instituição competente pode reembolsar os custos nos limites e nas condições das taxas de reembolso previstas na sua legislação, sem que seja necessário o acordo da pessoa segurada.

8.  O reembolso da pessoa segurada não deve, em caso algum, exceder o montante dos custos por ela efectivamente suportados.

9.  Quando se tratar de despesas de montante significativo, a instituição competente pode pagar à pessoa segurada um adiantamento adequado logo que esta lhe apresente o pedido de reembolso.

C)   Familiares

10.  Os n.os 1 a 9 aplicam-se, com as necessárias adaptações, aos familiares da pessoa segurada.

Artigo 26.o

Cuidados de saúde programados

A)   Procedimento de autorização

1.  Para efeitos da aplicação do n.o 1 do artigo 20.o do regulamento de base, a pessoa segurada deve apresentar à instituição do lugar de estada um documento emitido pela instituição competente. Para efeitos do presente artigo, entende-se por instituição competente a instituição que suporta os custos dos cuidados de saúde programados; nos casos a que se referem o n.o 4 do artigo 20.o e o n.o 5 do artigo 27.o do regulamento de base, em que as prestações em espécie previstas no Estado-Membro de residência são reembolsadas com base em montantes fixos, essa competência cabe à instituição do lugar de residência.

2.  Se a pessoa segurada não residir no Estado-Membro competente, deve solicitar a autorização à instituição do lugar de residência, que a deve transmitir sem demora à instituição competente.

Nesse caso, a instituição do lugar de residência deve certificar, numa declaração, que as condições estabelecidas no segundo período do n.o 2 do artigo 20.o do regulamento de base estão cumpridas no Estado-Membro de residência.

A instituição competente só pode recusar conceder a autorização solicitada se, nos termos da avaliação da instituição do lugar de residência, as condições estabelecidas no segundo período do n.o 2 do artigo 20.o do regulamento de base não forem cumpridas no Estado-Membro de residência da pessoa segurada, ou se o mesmo tratamento puder ser prestado no próprio Estado-Membro competente, num prazo clinicamente justificável tendo em conta o estado de saúde actual e a evolução provável da doença da pessoa interessada.

A instituição competente deve informar a instituição do Estado-Membro de residência da sua decisão.

Na falta de resposta nos prazos fixados pela legislação nacional, considera-se concedida a autorização pela instituição competente.

3.  Se uma pessoa segurada que não resida no Estado-Membro competente necessitar de cuidados de saúde urgentes de carácter vital e a autorização não puder ser recusada, nos termos do disposto no segundo período do n.o 2 do artigo 20.o do regulamento de base, a autorização é concedida pela instituição do lugar de residência em nome da instituição competente que é informada imediatamente pela instituição do Estado do lugar de residência.

A instituição competente deve aceitar os diagnósticos e as opções terapêuticas relativos à necessidade de cuidados de saúde urgentes e de carácter vital dos médicos aprovados pela instituição do lugar de residência que emite a autorização.

4.  Em qualquer momento do processo de concessão da autorização, a instituição competente mantém a faculdade de mandar examinar a pessoa segurada por um médico da sua escolha no Estado-Membro de estada ou de residência.

5.  Se, do ponto de vista médico, lhe parecer adequado completar os cuidados de saúde abrangidos pela autorização em vigor, a instituição do lugar de estada deve informar a instituição competente, sem prejuízo de qualquer decisão relativa à autorização.

B)   Assunção dos custos das prestações em espécie suportados pela pessoa segurada

6.  Sem prejuízo do disposto no ponto 7, aplicam-se, com as necessárias adaptações, os pontos 4 e 5 do artigo 25.o do regulamento de aplicação.

7.  Se a pessoa segurada tiver efectivamente suportado, ela própria, os custos, na totalidade ou em parte, dos cuidados de saúde autorizados, e se os custos que a instituição competente é obrigada a reembolsar à instituição do lugar de estada ou à pessoa segurada, nos termos do n.o 6 (custo real), forem inferiores aos custos que teria de assumir pelos mesmos cuidados de saúde no Estado-Membro competente (custo teórico), a instituição competente deve reembolsar à pessoa segurada, a pedido desta, os custos dos cuidados de saúde suportados por essa pessoa até ao montante da diferença entre o custo teórico e o custo real. No entanto, o montante do reembolso não pode exceder o montante das despesas efectivamente suportadas pela pessoa segurada, e pode ter em conta o montante que a pessoa segurada teria que pagar se o tratamento tivesse sido efectuado no Estado-Membro competente.

C)   Assunção das despesas de viagem e de estada no contexto de cuidados de saúde programados

8.  Sempre que a legislação nacional da instituição competente previr o reembolso dos custos de viagem e estada que sejam inseparáveis dos cuidados de saúde da pessoa segurada, esses custos relativos à pessoa em causa e, se necessário, a uma pessoa que tenha que a acompanhar devem ser suportados por esta instituição sempre que conceda uma autorização em caso de tratamento noutro Estado-Membro.

D)   Familiares

9.  Os pontos 1 a 8 aplicam-se, com as necessárias adaptações, aos familiares da pessoa segurada.

Artigo 27.o

Prestações pecuniárias relativas a uma incapacidade de trabalho em caso de estada ou de residência num Estado-Membro que não seja o Estado-Membro competente

A)   Procedimento a seguir pela pessoa segurada

1.  Se a legislação do Estado-Membro competente exigir que a pessoa segurada apresente um certificado para ter direito às prestações pecuniárias relativas a uma incapacidade de trabalho nos termos do n.o 1 do artigo 21.o do regulamento de base, a pessoa segurada deve solicitar ao médico do Estado-Membro de residência que tiver verificado o seu estado de saúde que passe um certificado da sua incapacidade de trabalho e a sua duração provável.

2.  A pessoa segurada transmite o certificado à instituição competente no prazo fixado na legislação do Estado-Membro competente.

3.  Quando os médicos assistentes do Estado-Membro de residência não passarem certificados de incapacidade de trabalho, exigidos pela legislação do Estado-Membro competente, o interessado deve dirigir-se directamente à instituição do lugar de residência. Essa instituição manda proceder imediatamente à verificação médica da incapacidade de trabalho do interessado e à emissão do certificado previsto no n.o 1. O certificado deve ser enviado sem demora à instituição competente.

4.  A transmissão do documento referido nos n.os 1, 2 e 3 não dispensa a pessoa segurada de cumprir as obrigações previstas pela legislação aplicável, em especial em relação ao empregador. Se for caso disso, o empregador e/ou a instituição competente podem convocar o trabalhador para participar em actividades destinadas a promover e ajudar o seu regresso ao trabalho.

B)   Procedimento a seguir pela instituição do Estado-Membro de residência

5.  A pedido da instituição competente, a instituição do lugar de residência deve proceder às necessárias verificações administrativas ou exames médicos da pessoa em causa, nos termos da legislação aplicada pela última destas instituições. O relatório do médico examinador, que deve indicar, nomeadamente, a duração provável da incapacidade de trabalho, deve ser transmitido sem demora pela instituição do lugar de residência à instituição competente.

C)   Procedimento a seguir pela instituição competente

6.  A instituição competente mantém a faculdade de mandar examinar a pessoa segurada por um médico da sua escolha.

7.  Sem prejuízo do segundo período do n.o 1 do artigo 21.o do regulamento de base, a instituição competente paga as prestações pecuniárias directamente à pessoa interessada e, se necessário, informa desse facto a instituição do lugar de residência.

8.  Para efeitos da aplicação do n.o 1 do artigo 21.o do regulamento de base, as menções do certificado de incapacidade de trabalho de uma pessoa segurada emitido noutro Estado-Membro com base no diagnóstico do médico examinador ou da instituição têm o mesmo valor jurídico que um certificado emitido no Estado-Membro competente.

9.  Se a instituição competente recusar as prestações pecuniárias, deve notificar a pessoa segurada da sua decisão e informar simultaneamente a instituição do lugar de residência.

D)   Procedimento em caso de estada num Estado-Membro que não seja o Estado-Membro competente

10.  O disposto nos n.os 1 a 9 aplica-se, com as necessárias adaptações, à estada da pessoa segurada num Estado-Membro que não seja o Estado-Membro competente.

Artigo 28.o

Prestações pecuniárias para cuidados de longa duração em caso de estada ou de residência num Estado-Membro que não seja o Estado-Membro competente

A)   Procedimento a seguir pela pessoa segurada

1.  Para ter direito a prestações pecuniárias para cuidados de longa duração ao abrigo do n.o 1 do artigo 21.o do regulamento de base, a pessoa segurada deve dirigir-se à instituição competente. A instituição competente deve, se for caso disso, informar desse facto a instituição do lugar de residência.

B)   Procedimento a seguir pela instituição do lugar de residência

2.  A pedido da instituição competente, a instituição do lugar de residência examina a situação da pessoa segurada no que diz respeito à necessidade de cuidados de longa duração. A instituição competente deve comunicar à instituição do lugar de residência todas as informações necessárias para esse exame.

C)   Procedimento a seguir pela instituição competente

3.  A fim de determinar o grau de necessidade de cuidados de longa duração, a instituição competente tem a faculdade de mandar examinar a pessoa segurada por um médico ou outro perito da sua escolha.

4.  O n.o 7 do artigo 27.o do regulamento de aplicação é aplicável com as necessárias adaptações.

D)   Procedimento em caso de estada num Estado-Membro que não seja o Estado-Membro competente

5.  O disposto nos n.os 1 a 4 aplica-se, com as necessárias adaptações, à estada da pessoa segurada num Estado-Membro que não seja o Estado-Membro competente.

E)   Familiares

6.  Os n.os 1 a 5 aplicam-se, com as necessárias adaptações, aos familiares da pessoa segurada.

Artigo 29.o

Aplicação do artigo 28.o do regulamento de base

Se o Estado-Membro onde o antigo trabalhador fronteiriço exerceu a sua última actividade deixou de ser o Estado-Membro competente e o antigo trabalhador fronteiriço ou um familiar se deslocar a esse Estado com o objectivo de receber prestações em espécie ao abrigo do artigo 28.o do regulamento de base, essa pessoa deve apresentar à instituição do lugar de estada um documento emitido pela instituição competente.

Artigo 30.o

Contribuições a cargo dos titulares de pensões

Se uma pessoa receber pensões de mais do que um Estado-Membro, o montante das contribuições deduzidas de todas as pensões pagas não deve ser, em caso algum, superior ao montante deduzido no caso de uma pessoa que receba o mesmo montante de pensão do Estado-Membro competente.

Artigo 31.o

Aplicação do artigo 34.o do regulamento de base

A)   Procedimento a seguir pela instituição competente

1.  A instituição competente informa a pessoa interessada da disposição constante do artigo 34.o do regulamento de base relativa à proibição da cumulação de prestações. A aplicação de tais regras deve assegurar à pessoa que não resida no Estado-Membro competente o direito a prestações num montante ou valor total pelo menos igual àquele a que teria direito se residisse neste Estado-Membro.

2.  A instituição competente informa igualmente a instituição do lugar de residência ou de estada do pagamento de prestações pecuniárias para cuidados de longa duração quando a legislação que esta última instituição aplica previr prestações em espécie para cuidados de longa duração que constem da lista a que se refere o n.o 2 do artigo 34.o do regulamento de base.

B)   Procedimento a seguir pela instituição do lugar de residência ou de estada

3.  Tendo recebido as informações previstas no n.o 2, a instituição do lugar de residência ou de estada deve informar sem demora a instituição competente de quaisquer prestações em espécie para cuidados de longa duração para o mesmo efeito que conceda ao abrigo da sua legislação à pessoa interessada e da taxa de reembolso aplicável.

4.  A Comissão Administrativa fixa, se for caso disso, as medidas de aplicação do presente artigo.

Artigo 32.o

Medidas de aplicação especiais

1.  Sempre que uma pessoa ou um grupo de pessoas tenham sido dispensados, mediante pedido, da inscrição obrigatória num seguro de doença e, por conseguinte, não estejam abrangidos por um regime de seguro de doença ao qual se aplique o regulamento de base, tal dispensa, por si só, não constitui motivo para que a instituição de outro Estado-Membro passe a ser responsável por suportar os custos das prestações em espécie ou pecuniárias concedidas a essas pessoas ou aos seus familiares ao abrigo do título III, capítulo I, do regulamento de base.

2.  Para os Estados-Membros referidos no anexo 2, as disposições do capítulo I do título III do regulamento de base que visam prestações em espécie só se aplicam às pessoas que têm direito a prestações em espécie exclusivamente ao abrigo de um regime especial aplicável aos funcionários públicos na medida em que nele esteja especificado.

Por si só, tal não constitui motivo para que a instituição de outro Estado-Membro passe a ser responsável por suportar os custos das prestações em espécie ou pecuniárias concedidas a essas pessoas ou aos seus familiares.

3.  Sempre que as pessoas mencionadas nos n.os 1 e 2 e os seus familiares residam num Estado-Membro em que o direito a receber prestações em espécie não está sujeito a condições de seguro ou de actividade por conta de outrem ou por conta própria, essas pessoas são responsáveis pela totalidade dos custos das prestações em espécie concedidas no seu país de residência.