CHAPTER I Sickness, maternity and equivalent paternity benefits

Artikel 22

Algemene toepassingsbepalingen

1.  De bevoegde autoriteiten of organen zien erop toe dat alle noodzakelijke informatie betreffende de procedures en voorwaarden voor de toekenning van verstrekkingen ter beschikking van de verzekerden wordt gesteld wanneer zulke verstrekkingen worden ontvangen op het grondgebied van een andere lidstaat dan die van het bevoegde orgaan.

2.  Onverminderd artikel 5, onder a), van de basisverordening kunnen de kosten van verstrekkingen in de zin van artikel 22 van de basisverordening, respectievelijk de artikelen 23 tot en met 30 van de basisverordening, slechts dan ten laste komen van een lidstaat, indien de verzekerde op grond van de wetgeving van die lidstaat een aanvraag voor een pensioen heeft ingediend, respectievelijk een pensioen ontvangt.

Artikel 23

Toe te passen stelsel als er in het land van de woon- of verblijfplaats meer dan één stelsel bestaat

Indien de wetgeving van de lidstaat van de woon- of verblijfplaats voor meer dan één categorie verzekerden meer dan één verzekeringsstelsel voor ziekte en moederschap of vaderschap kent, worden voor de toepassing van artikel 17, artikel 19, lid 1, en de artikelen 20, 22, 24 en 26 van de basisverordening de bepalingen van de wetgeving met betrekking tot het algemeen stelsel voor werknemers gevolgd.

Artikel 24

Woonplaats in een andere dan de bevoegde lidstaat

1.  Voor de toepassing van artikel 17 van de basisverordening zijn de verzekerde en/of zijn gezinsleden verplicht zich te laten inschrijven bij het orgaan van de woonplaats. Hun recht op verstrekkingen in de lidstaat van de woonplaats blijkt uit een verklaring die door het bevoegde orgaan op verzoek van de verzekerde of op verzoek van het orgaan van de woonplaats is verstrekt.

2.  Het in lid 1 bedoelde document blijft geldig totdat het bevoegde orgaan het orgaan van de woonplaats in kennis stelt van de intrekking ervan.

Het orgaan van de woonplaats stelt het bevoegde orgaan in kennis van iedere inschrijving overeenkomstig lid 1 en van iedere wijziging of schrapping daarvan.

3.  Dit artikel is van overeenkomstige toepassing op de in de artikelen 22, 24, 25 en 26 van de basisverordening bedoelde personen.

Artikel 25

Verblijf in een andere dan de bevoegde lidstaat

A)   Procedure en draagwijdte van het recht

1.  Voor de toepassing van artikel 19 van de basisverordening verstrekt de verzekerde de zorgverlener in de lidstaat van verblijf een door het bevoegd orgaan uitgereikt document waaruit blijkt dat hij recht heeft op verstrekkingen. Indien de verzekerde niet in het bezit is van een dergelijk document, vraagt het orgaan van de verblijfplaats het document op verzoek, of indien anderszins noodzakelijk, bij het bevoegde orgaan op.

2.  Uit dat document moet blijken dat de verzekerde volgens de voorwaarden van artikel 19 van de basisverordening recht heeft op verstrekkingen onder dezelfde voorwaarden als die welke gelden voor verzekerden ingevolge de wetgeving van de lidstaat van verblijf.

3.  Met de in artikel 19, lid 1, van de basisverordening genoemde verstrekkingen worden verstrekkingen bedoeld die in de lidstaat van verblijf volgens zijn wetgeving worden verleend en die medisch noodzakelijk worden om te voorkomen dat de verzekerde vóór het einde van zijn geplande verblijf naar de bevoegde lidstaat moet terugkeren om er de behandeling te ontvangen die hij nodig heeft.

B)   Procedure en regelingen voor de rechtstreekse betaling en/of vergoeding van verstrekkingen

4.  Indien de verzekerde de kosten van alle of een deel van de op grond van artikel 19 van de basisverordening verleende verstrekkingen zelf heeft betaald en indien de door het orgaan van de verblijfplaats toegepaste wetgeving voorziet in de mogelijkheid van vergoeding van deze kosten aan de verzekerde, kan hij een verzoek om vergoeding aan het orgaan van de verblijfplaats richten. In dat geval vergoedt dat orgaan hem het bedrag van de kosten van de verstrekkingen rechtstreeks, binnen de grenzen en onder de voorwaarden van de volgens de wetgeving van het orgaan geldende vergoedingstarieven.

5.  Indien het verzoek om vergoeding van zulke kosten niet rechtstreeks bij het orgaan van de verblijfplaats is ingediend, worden de kosten door het bevoegde orgaan aan de betrokkene vergoed tegen het vergoedingstarief dat het orgaan van de verblijfplaats in het betrokken geval toepast, dan wel ten bedrage van de vergoeding die door het orgaan van de verblijfplaats zou zijn uitbetaald indien artikel 62 van de toepassingsverordening van toepassing was geweest.

Het orgaan van de verblijfplaats is verplicht het bevoegde orgaan desgevraagd de nodige inlichtingen over die tarieven of bedragen te verstrekken.

6.  In afwijking van lid 5 kan het bevoegde orgaan de gemaakte kosten vergoeden binnen de grenzen en volgens de voorwaarden van de tarieven vastgesteld in zijn wetgeving, op voorwaarde dat de verzekerde ermee akkoord gaat dat deze bepaling op hem wordt toegepast.

7.  Indien de wetgeving van de lidstaat van verblijf in het betrokken geval niet voorziet in vergoeding overeenkomstig de leden 4 en 5, mag het bevoegde orgaan de gemaakte kosten binnen de grenzen en volgens de voorwaarden van de tarieven vastgesteld in zijn wetgeving vergoeden zonder instemming van de verzekerde.

8.  De vergoeding voor de verzekerde mag het bedrag van de werkelijk door hem gemaakte kosten nooit overschrijden.

9.  Indien het om aanzienlijke uitgaven gaat, kan het bevoegde orgaan een passend voorschot aan de verzekerde uitbetalen zodra deze de aanvraag tot vergoeding bij dit orgaan indient.

C)   Gezinsleden

10.  De leden 1 tot en met 9 zijn van overeenkomstige toepassing op de gezinsleden van de verzekerde.

Artikel 26

Geplande geneeskundige verzorging

A)   Toestemmingsprocedure

1.  Voor de toepassing van artikel 20, lid 1, van de basisverordening wordt door de verzekerde een door het bevoegde orgaan verstrekt document aan het orgaan van de verblijfplaats overgelegd. Voor de toepassing van dit artikel wordt onder bevoegd orgaan verstaan het orgaan dat de kosten van de geplande behandeling voor zijn rekening neemt; in de in artikel 20, lid 4, en artikel 27, lid 5, van de basisverordening bedoelde gevallen, waarin de in de lidstaat van de woonplaats toegekende verstrekkingen op basis van vaste bedragen worden vergoed, is het bevoegde orgaan het orgaan van de woonplaats.

2.  De verzekerde die niet in de bevoegde lidstaat woont verzoekt om de toestemming aan het orgaan van de woonplaats, dat het verzoek onverwijld aan het bevoegde orgaan doorzendt.

In dat geval geeft het orgaan van de woonplaats in een verklaring aan dat in de lidstaat van de woonplaats is voldaan aan de voorwaarden van artikel 20, lid 2, tweede zin, van de basisverordening.

De gevraagde toestemming kan door het bevoegde orgaan alleen geweigerd worden indien, in overeenstemming met het oordeel van het orgaan van de woonplaats, in de lidstaat van de woonplaats van de verzekerde niet is voldaan aan de voorwaarden van artikel 20, lid 2, tweede zin, van de basisverordening, of indien dezelfde behandeling binnen een medisch verantwoorde termijn, gelet op de gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop van de betrokkene, in de bevoegde lidstaat zelf kan worden gegeven.

Het bevoegde orgaan stelt het orgaan van de woonplaats in kennis van zijn besluit.

Is binnen de in de nationale wetgeving vastgestelde termijnen geen antwoord ontvangen, dan wordt de toestemming geacht door het bevoegde orgaan te zijn verleend.

3.  Indien een niet in de bevoegde lidstaat woonachtige verzekerde een dringende levensreddende behandeling nodig heeft en de toestemming niet kan worden geweigerd op grond van de tweede zin van artikel 20, lid 2, van de basisverordening, wordt de toestemming door het orgaan van de woonplaats verleend namens het bevoegde orgaan, dat onverwijld door het orgaan van de woonplaats wordt ingelicht.

Het bevoegde orgaan aanvaardt de bevindingen en behandelingskeuzen van artsen die zijn erkend door het orgaan van de woonplaats dat toestemming verleent met betrekking tot de noodzaak van een dringende levensreddende behandeling.

4.  Tijdens de procedure voor het verlenen van de toestemming behoudt het bevoegde orgaan steeds de mogelijkheid de verzekerde door een door het orgaan gekozen arts in de lidstaat van de woon- of verblijfplaats te laten onderzoeken.

5.  Het orgaan van de verblijfplaats stelt, onverminderd enige beslissing inzake de toestemming, het bevoegde orgaan in voorkomend geval ervan in kennis dat een aanvulling op de door de toestemming gedekte behandeling uit medisch oogpunt nodig blijkt.

B)   Rechtstreekse betaling van de door de verzekerde gemaakte kosten in verband met verstrekkingen

6.  Onverminderd lid 7, is artikel 25, leden 4 en 5, van de toepassingsverordening van overeenkomstige toepassing.

7.  Indien de verzekerde de kosten voor een medische behandeling waarvoor toestemming is verleend geheel of gedeeltelijk zelf heeft betaald en de kosten die het bevoegde orgaan op grond van lid 6 verplicht is aan het orgaan van de verblijfplaats of aan de verzekerde zelf te vergoeden (werkelijke kostprijs) lager zijn dan de kosten die het voor dezelfde behandeling in de bevoegde lidstaat zou hebben moeten dragen (fictieve kostprijs), dan vergoedt het bevoegde orgaan op verzoek de door de verzekerde gemaakte kosten van de behandeling tot het bedrag waarmee de fictieve kostprijs de werkelijke kostprijs overstijgt. Het vergoede bedrag mag evenwel niet hoger zijn dan de werkelijke kosten van de verzekerde, waarbij ook rekening kan worden gehouden met het bedrag dat de verzekerde zou hebben moeten betalen indien de behandeling in de bevoegde lidstaat had plaatsgevonden.

C)   Reis- en verblijfkosten in het kader van een geplande behandeling

8.  Indien toestemming is verleend voor een behandeling in een andere lidstaat, en de nationale wetgeving van het bevoegde orgaan voorziet in de vergoeding van de aan de behandeling verbonden reis- en verblijfkosten van de verzekerde, worden deze kosten voor de betrokkene en zo nodig voor een begeleider door dat orgaan betaald.

D)   Gezinsleden

9.  De leden 1 tot en met 8 zijn van overeenkomstige toepassing op de gezinsleden van de verzekerden.

Artikel 27

Arbeidsongeschiktheidsuitkeringen in het geval dat de woon- of verblijfplaats zich in een andere dan de bevoegde lidstaat bevindt

A)   Door de verzekerde te volgen procedure

1.  Indien de wetgeving van de bevoegde lidstaat voorschrijft dat de verzekerde een bewijs overlegt om in aanmerking te komen voor een arbeidsongeschiktheidsuitkering in de zin van artikel 21, lid 1, van de basisverordening, vraagt de verzekerde de arts van de lidstaat van de woonplaats die zijn gezondheidstoestand heeft vastgesteld, om een bewijs van arbeidsongeschiktheid met vermelding van de vermoedelijke duur ervan.

2.  De verzekerde zendt het bewijs binnen de door de wetgeving van de bevoegde lidstaat bepaalde termijn aan het bevoegde orgaan toe.

3.  Indien door de behandelende artsen van de lidstaat van de woonplaats geen bewijzen van arbeidsongeschiktheid worden afgegeven en deze volgens de wetgeving van de bevoegde lidstaat vereist zijn, wendt de betrokkene zich rechtstreeks tot het orgaan van de woonplaats. Dit orgaan zorgt er onmiddellijk voor dat de arbeidsongeschiktheid van de betrokkene medisch wordt beoordeeld en het in lid 1 bedoelde bewijs wordt uitgeschreven. Het bewijs wordt onverwijld naar het bevoegde orgaan doorgezonden.

4.  De doorzending van het in de leden 1, 2 en 3 bedoelde document ontslaat de verzekerde niet van de in de toepasselijke wetgeving vervatte verplichtingen, met name ten aanzien van zijn werkgever. In voorkomend geval kan de werkgever en/of het bevoegde orgaan de werknemer oproepen deel te nemen aan activiteiten om de terugkeer naar het arbeidsproces te bevorderen en te ondersteunen.

B)   Door het orgaan van de lidstaat van de woonplaats te volgen procedure

5.  Als het bevoegde orgaan daarom verzoekt, worden door het orgaan van de woonplaats, in overeenstemming met de door dat orgaan toegepaste wetgeving, ten aanzien van de betrokkene de nodige administratieve controles of medische onderzoeken verricht. Het verslag van de controlerend arts, waarin met name de vermoedelijke duur van de arbeidsongeschiktheid wordt vermeld, wordt door het orgaan van de woonplaats onverwijld aan het bevoegde orgaan gezonden.

C)   Door het bevoegde orgaan te volgen procedure

6.  Het bevoegde orgaan behoudt het recht de verzekerde te laten onderzoeken door een arts die het orgaan zelf heeft gekozen.

7.  Onverminderd artikel 21, lid 1, tweede zin, van de basisverordening, betaalt het bevoegde orgaan de uitkeringen rechtstreeks aan de betrokkene en stelt het, indien nodig, het orgaan van de woonplaats hiervan in kennis.

8.  Voor de toepassing van artikel 21, lid 1, van de basisverordening hebben de vermeldingen op het bewijs van arbeidsongeschiktheid van de verzekerde, dat in een andere lidstaat op grond van de medische bevindingen van de controlerend arts of het controlerend orgaan is opgesteld, dezelfde juridische waarde als het in de bevoegde lidstaat opgestelde bewijs.

9.  Indien het bevoegde orgaan besluit de uitkeringen te weigeren, stelt het de verzekerde en tegelijkertijd het orgaan van de woonplaats van zijn besluit in kennis.

D)   Procedure bij verblijf in een andere dan de bevoegde lidstaat

10.  De leden 1 tot en met 9 zijn van overeenkomstige toepassing in het geval dat de verzekerde in een andere dan de bevoegde lidstaat verblijft.

Artikel 28

Uitkeringen bij langdurige zorg in het geval dat de woon- of verblijfplaats zich in een andere dan de bevoegde lidstaat bevindt

A)   Door de verzekerde te volgen procedure

1.  Om in aanmerking te komen voor uitkeringen bij langdurige zorg op grond van artikel 21, lid 1, van de basisverordening, wendt de verzekerde zich tot het bevoegde orgaan. Het bevoegde orgaan stelt zo nodig het orgaan van de woonplaats daarvan in kennis.

B)   Door het orgaan van de woonplaats te volgen procedure

2.  Het orgaan van de woonplaats onderzoekt op verzoek van het bevoegde orgaan de toestand van de verzekerde, met het oog op zijn behoefte aan langdurige zorg. Het bevoegde orgaan verschaft het orgaan van de woonplaats alle voor dit onderzoek nodige gegevens.

C)   Door het bevoegde orgaan te volgen procedure

3.  Het bevoegde orgaan heeft het recht om, teneinde de mate van behoefte aan langdurige zorg te bepalen, de verzekerde te laten onderzoeken door een arts of andere deskundige die het orgaan zelf heeft gekozen.

4.  Artikel 27, lid 7, van de toepassingsverordening is van overeenkomstige toepassing.

D)   Procedure bij verblijf in een andere dan de bevoegde lidstaat

5.  De leden 1 tot en met 4 zijn van overeenkomstige toepassing op de verzekerde die in een andere dan de bevoegde lidstaat verblijft.

E)   Gezinsleden

6.  De leden 1 tot en met 5 zijn van overeenkomstige toepassing op de gezinsleden van de verzekerde.

Artikel 29

Toepassing van artikel 28 van de basisverordening

Indien de lidstaat waar de voormalige grensarbeider het laatst werkzaam was niet langer bevoegd is en de voormalige grensarbeider of een lid van zijn gezin er heen reist om er verstrekkingen op grond van artikel 28 van de basisverordening te verkrijgen, legt hij aan het orgaan van de verblijfplaats een door het bevoegde orgaan afgegeven document over.

Artikel 30

Premies en bijdragen ten laste van de pensioengerechtigden

In het geval van een persoon die van meer dan één lidstaat een pensioen ontvangt, is het bedrag van de op alle betaalde pensioenen geheven premies en bijdragen in geen geval hoger dan het bedrag dat geheven wordt ten aanzien van iemand die hetzelfde bedrag aan pensioenen van de bevoegde lidstaat ontvangt.

Artikel 31

Toepassing van artikel 34 van de basisverordening

A)   Door het bevoegde orgaan te volgen procedure

1.  Het bevoegde orgaan stelt de betrokkene in kennis van de bepaling van artikel 34 van de basisverordening, ter voorkoming van samenloop van prestaties. De toepassing van deze voorschriften garandeert aan de persoon die niet op het grondgebied van de bevoegde lidstaat woont, het recht op prestaties die ten minste gelijk zijn aan het totale bedrag of de totale waarde waarop hij aanspraak zou kunnen maken als hij in die lidstaat woonde.

2.  Het bevoegde orgaan stelt voorts het orgaan van de woon- of verblijfplaats in kennis van de betaling van uitkeringen bij langdurige zorg, indien de door laatstbedoeld orgaan toegepaste wetgeving voorziet in de verstrekkingen voor langdurige zorg die zijn vermeld op de in artikel 34, lid 2, van de basisverordening bedoelde lijst.

B)   Door het orgaan van de woon- of verblijfplaats te volgen procedure

3.  Na ontvangst van de in lid 2 bedoelde informatie stelt het orgaan van de woon- of verblijfplaats het bevoegde orgaan onverwijld in kennis van elke voor hetzelfde doel bestemde verstrekking bij langdurige zorg die het op grond van zijn wetgeving aan de betrokkene verleent, en van het vergoedingstarief daarvan.

4.  De Administratieve Commissie neemt de maatregelen die nodig zijn ter uitvoering van dit artikel.

Artikel 32

Bijzondere toepassingsmaatregelen

1.  Wanneer een persoon of een groep personen op verzoek is vrijgesteld van verplichte ziekteverzekering en die personen dus niet zijn gedekt door een ziekteverzekeringsstelsel waarop de basisverordening van toepassing is, wordt het orgaan van een andere lidstaat, louter ten gevolge van die vrijstelling, niet verantwoordelijk voor de kosten van de verstrekkingen of uitkeringen die uit hoofde van titel III, hoofdstuk I, van de basisverordening aan die personen of hun gezinsleden worden verleend.

2.  Voor de in bijlage 2 bedoelde lidstaten zijn de bepalingen van titel III, hoofdstuk I, van de basisverordening betreffende verstrekkingen slechts van toepassing op personen die uitsluitend op basis van een bijzonder stelsel voor ambtenaren recht hebben op verstrekkingen, voor zover zulks in die bijlage is gespecificeerd.

Het orgaan van een andere lidstaat wordt niet, louter op die grond, verantwoordelijk voor de kosten van de verstrekkingen of uitkeringen die aan die personen of hun gezinsleden worden verleend.

3.  Wanneer de in de leden 1 en 2 bedoelde personen en hun gezinsleden wonen in een lidstaat waar het recht op verstrekkingen niet is onderworpen aan verzekeringsvoorwaarden of de uitoefening van werkzaamheden, al dan niet in loondienst, worden zij aangesproken voor de volledige kosten van de verstrekkingen die hun in hun land van woonplaats worden verleend.