LIITE VIII EU-vaatimustenmukaisuusvakuutus nro ( *1 ) …

1.   

Nro … (pakkauksen yksilöllinen tunnistenumero):

2.   

Valmistajan ja tapauksen mukaan valmistajan valtuutetun edustajan nimi ja osoite:

3.   

Tämä vaatimustenmukaisuusvakuutus on annettu valmistajan yksinomaisella vastuulla.

4.   

Vakuutuksen kohde (jäljitettävyyden mahdollistava pakkauksen tunniste): pakkauksen kuvaus:

5.   

Edellä 4 kohdassa tarkoitettu vakuutuksen kohde on asiaankuuluvan unionin yhdenmukaistamislainsäädännön vaatimusten mukainen: … (viittaus muihin sovellettuihin unionin säädöksiin).

6.   

Viittaus niihin asiaankuuluviin yhdenmukaistettuihin standardeihin tai yhteisiin eritelmiin, joita on käytetty, tai viittaus muihin teknisiin eritelmiin, joiden osalta vaatimustenmukaisuusvakuutus vakuutetaan:

7.   

Soveltuvin osin ilmoitettu laitos … (nimi, osoite, numero) suoritti … (toimenpiteen kuvaus) … ja antoi todistuksen/todistukset: … (yksilöintitiedot, kuten todistuksen/todistusten päivämäärä ja soveltuvin osin tiedot todistuksen voimassaolon kestosta ja ehdoista).

8.   

Seuraavan puolesta allekirjoittanut:

(antamispaikka ja -päivämäärä):

(nimi, tehtävä) (allekirjoitus):