VIII. MELLÉKLET … sz. ( *1 ) EU-megfelelőségi nyilatkozat

1.   

…. sz. (a csomagolás egyedi azonosítója):

2.   

Az előállító és adott esetben meghatalmazott képviselőjének neve és címe:

3.   

Ez a megfelelőségi nyilatkozat az előállító kizárólagos felelőssége mellett került kiállításra.

4.   

A nyilatkozat tárgya (a csomagolás nyomonkövethetőséget lehetővé tevő azonosítása): a csomagolás leírása:

5.   

A nyilatkozat 4. pontban említett tárgya megfelel a releváns uniós harmonizációs jogszabályoknak: … (hivatkozás a többi alkalmazott uniós jogi aktusra).

6.   

A releváns harmonizált szabványokra vagy közös előírásokra, vagy azon egyéb műszaki előírásokra való hivatkozások, amelyekkel kapcsolatban a megfelelőségi nyilatkozatot kiállították:

7.   

Adott esetben a bejelentett szervezet, … (név, cím, szám) elvégezte a(z) … (a beavatkozás megnevezése), és a következő tanúsítvány(oka)t állította ki: … (adatok, köztük a tanúsítvány(ok) dátuma, valamint – adott esetben – az érvényesség időtartamára és feltételeire vonatkozó információk).

8.   

A nyilatkozat a következő nevében és megbízásából kerül aláírásra:

(a kiállítás helye és dátuma):

(név, beosztás) (aláírás):