BIJLAGE VIII EU-conformiteitsverklaring nr. … ( *1 )

1.   

Nr …. (uniek identificatienummer van het product):

2.   

Naam en adres van de fabrikant en in voorkomend geval van de gemachtigd vertegenwoordiger van de fabrikant:

3.   

De conformiteitsverklaring wordt verstrekt onder volledige verantwoordelijkheid van de fabrikant.

4.   

Voorwerp van de verklaring (beschrijving aan de hand waarvan de verpakking kan worden getraceerd): beschrijving van de verpakking:

5.   

Het in punt 4 bedoelde voorwerp van de verklaring is in overeenstemming met de toepasselijke harmonisatiewetgeving van de Unie: … (verwijzing naar de toegepaste handelingen van de Unie).

6.   

Vermelding van de toegepaste geharmoniseerde normen of van de gebruikte gemeenschappelijke specificaties of van de andere technische specificaties waarop de conformiteitsverklaring betrekking heeft:

7.   

In voorkomend geval de aangemelde instantie … (naam, adres, nummer) … heeft … (werkzaamheden beschrijven) … uitgevoerd en het volgende certificaat/de volgende certificaten verstrekt: … (details van het certificaat, met inbegrip van de datum van het certificaat, en, in voorkomend geval, informatie over de duur en de voorwaarden van de geldigheid).

8.   

Ondertekend voor en namens:

(plaats en datum van afgifte):

(naam, functie) (handtekening):