ANEXO V Declaración UE de conformidad

1. N.o … (identificación única del producto):

2. Nombre y dirección del fabricante y, en su caso, de su representante autorizado:

3. La presente declaración de conformidad se expide bajo la exclusiva responsabilidad del fabricante:

4. Objeto de la declaración (descripción del producto suficiente para una identificación inequívoca y que permita la trazabilidad; en caso necesario para la identificación del producto, se podrá incluir una imagen):

5. El objeto de la declaración a que se refiere el punto 4 es conforme con el presente Reglamento, el acto delegado adoptado en virtud del artículo 4 y, en su caso, otra legislación de armonización de la Unión:

6. Referencias a las normas armonizadas pertinentes o a las especificaciones comunes utilizadas o referencias a las otras especificaciones técnicas respecto a las cuales se declara la conformidad:

7. En su caso, el organismo notificado … (nombre, número) ha efectuado … (descripción de la intervención) y expedido el certificado o la decisión de aprobación … (número):

8. Si procede, la referencia a otras disposiciones de Derecho de la Unión que prevea la colocación del marcado CE que se haya aplicado:

9. La identificación y firma de la persona autorizada a firmar la declaración vinculante jurídicamente en nombre del fabricante o el representante autorizado de este:

10. Información adicional: