ANNEXE 2

1. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE NAVIRE

1.1 Nom du navire:

1.5 Propriétaire ou exploitant:

1.2 Numéro OMI:

1.6 Numéro ou lettres distinctifs:

Numéro MMSI (Maritime Mobile Service Identity):

1.3 Tonnage brut:

1.7 État du pavillon:

1.4 Type de navire:

Pétrolier

Navire-citerne pour produits chimiques

Vraquier

Porte-conteneurs

Autre navire de charge

Navires à passagers

Navire roulier

Autre type (préciser)

2. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PORT ET LE VOYAGE

2.1 Position géographique/nom du terminal:

2.6 Dernier port où des déchets ont été déposés:

2.2 Date et heure d’arrivée:

2.7 Date du dernier dépôt:

2.3 Date et heure de départ:

2.8 Port de dépôt suivant:

2.4 Dernier port et pays:

2.9 Personne soumettant le présent formulaire (si autre que le capitaine):

2.5 Port suivant et pays (s’il est connu):

3. TYPE ET VOLUME DE DÉCHETS ET CAPACITÉ DE STOCKAGE

Type

Quantités à déposer (m3)

Capacité de stockage dédiée maximale (m3)

Quantité de déchets restants à bord (m3)

Port dans lequel les déchets restants seront déposés

Estimation de la quantité de déchets qui sera produite entre la notification et l’entrée dans le port d’escale suivant (m3)

Annexe I de MARPOL – Hydrocarbures

Eaux de cale polluées par les hydrocarbures

Résidus d’hydrocarbures (boues)

Eaux de lavage des citernes d’hydrocarbures

Eaux de ballast sales

Type

Quantités à déposer (m3)

Capacité de stockage dédiée maximale (m3)

Quantité de déchets restants à bord (m3)

Port dans lequel les déchets restants seront déposés

Estimation de la quantité de déchets qui sera produite entre la notification et l’entrée dans le port d’escale suivant (m3)

Tartre et boues provenant du nettoyage des citernes

Autres (veuillez préciser)

Annexe II de MARPOL – Substances liquides nocives (SLN) (1)

Substance de catégorie X

Substance de catégorie Y

Substance de catégorie Z

AS - Autres substances

Annexe IV de MARPOL – Eaux usées

Annexe V de MARPOL – Ordures

A. Matières plastiques

B. Déchets alimentaires

C. Déchets domestiques (papier, chiffons, verre, métaux, bouteilles, vaisselle, etc.)

D. Huiles de cuisson

E. Cendres d’incinération

F. Déchets d’exploitation

G. Carcasse(s) d’animaux

H. Engins de pêche

I. Déchets électroniques

(1) Indiquer la désignation officielle de transport des SLN concernés.

(1)

Type

Quantités à déposer (m3)

Capacité de stockage dédiée maximale (m3)

Quantité de déchets restants à bord (m3)

Port dans lequel les déchets restants seront déposés

Estimation de la quantité de déchets qui sera produite entre la notification et l’entrée dans le port d’escale suivant (m3)

J. Résidus de cargaison (2) (nocifs pour le milieu marin - HME)

K. Résidus de cargaison (3) (non HME)

Annexe VI de MARPOL – Pollution de l’atmosphère

Substances appauvrissant la couche d’ozone et équipements contenant de telles substances (4)

Résidus d’épuration des gaz d’échappement

Autres déchets, non couverts par MARPOL

Déchets pêchés passivement

Remarques

1. Ces renseignements sont utilisés à des fins de contrôle par l’État du port ainsi qu’à d’autres fins d’inspection.

2. Le présent formulaire doit être rempli, sauf si le navire fait l’objet d’une exemption conformément à l’article 9 de la directive (UE) 2019/883

(1) Il peut s’agir d’estimations; indiquer la désignation officielle de transport des marchandises solides.

(2) Il peut s’agir d’estimations; indiquer la désignation officielle de transport des marchandises solides.

(3) Substances produites au cours des activités d’entretien normales à bord.

(2)

(3)

(4)