BILAGA 2

1. UPPGIFTER OM FARTYGET

1.1 Fartygets namn:

1.5 Ägare eller operatör:

1.2 IMO-nummer:

1.6 Registerbeteckning/signalbokstäver:

MMSI-nummer (Maritime Mobile Service Identity):

1.3 Bruttodräktighet:

1.7 Flaggstat:

1.4 Typ av fartyg:

Oljetankfartyg

Kemikalietankfartyg

Bulkfartyg

Containerfartyg

Annan typ av lastfartyg

Passagerarfartyg

Ro-ro

Annat (specificera)

2. UPPGIFTER OM HAMN OCH RUTT

2.1 Plats/terminalnamn:

2.6 Senaste hamn för avlämning av avfall:

2.2 Datum och tid för ankomst:

2.7 Datum för sista avlämning:

2.3 Datum och tid för avgång:

2.8 Nästa avlämningshamn:

2.4 Senaste hamn och land:

2.9 Person som lämnar in detta formulär (om annan än befälhavaren):

2.5 Nästa hamn och land (om det är känt):

3. AVFALLSTYP OCH AVFALLSMÄNGD SAMT LAGRINGSKAPACITET

Typ

Avfall som ska avlämnas (m3)

Maximal lagringskapacitet för avfall (m3)

Mängd avfall som behålls ombord (m3)

Hamn där återstående avfall kommer att avlämnas

Uppskattad mängd avfall som kommer att genereras mellan anmälan och nästa anlöpshamn (m3)

Marpol bilaga I – Olja

Oljehaltigt länsvatten

Oljehaltiga restprodukter (sludge)

Oljehaltigt spolvatten från tankrengöring

Förorenat barlastvatten

Typ

Avfall som ska avlämnas (m3)

Maximal lagringskapacitet för avfall (m3)

Mängd avfall som behålls ombord (m3)

Hamn där återstående avfall kommer att avlämnas

Uppskattad mängd avfall som kommer att genereras mellan anmälan och nästa anlöpshamn (m3)

Avlagringar och slam från rengöring av tankar

Annat (specificera)

Marpol bilaga II – Skadliga flytande ämnen (NLS) (1)

Ämne i kategori X

Ämne i kategori Y

Ämne i kategori Z

OS – Andra ämnen

Marpol bilaga IV – Toalettavfall

Marpol bilaga V – Fast avfall

A. Plast

B. Matavfall

C. Hushållsavfall (t.ex. pappersprodukter, lump, glas, metall, flaskor, lergods osv.)

D. Matolja

E. Förbränningsaska

F. Driftsavfall

G. Djurkroppar

H. Fiskeredskap

I. Elektroniskt avfall (WEEE)

(1) Ange officiell transportbenämning för det skadliga flytande ämnet i fråga.

(1)

Typ

Avfall som ska avlämnas (m3)

Maximal lagringskapacitet för avfall (m3)

Mängd avfall som behålls ombord (m3)

Hamn där återstående avfall kommer att avlämnas

Uppskattad mängd avfall som kommer att genereras mellan anmälan och nästa anlöpshamn (m3)

J. Lastrester (2) (som är skadliga för den marina miljön, HME)

K. Lastrester (3) (som inte är skadliga för den marina miljön, HME)

Marpol bilaga VI – Luftföroreningar

Ozonnedbrytande ämnen och utrustning som innehåller sådana ämnen (4)

Rester från avgasrening

Annat avfall som inte omfattas av Marpol

Passivt uppfiskat avfall

Anm.:

1. Denna information ska användas vid hamnstatskontroll och för andra inspektionsändamål.

2. Detta formulär ska fyllas i, utom i de fall då fartyget omfattas av undantag enligt artikel 9 i direktiv (EU) 2019/883.

(1) Får vara uppskattningar; ange officiell transportbenämning för torrlasten.

(2) Får vara uppskattningar; ange officiell transportbenämning för torrlasten.

(3) Till följd av normalt underhåll ombord.

(2)

(3)

(4)