ZAŁĄCZNIK 2

1. DANE DOTYCZĄCE STATKU

1.1. Nazwa statku:

1.5. Właściciel lub operator:

1.2. Numer IMO:

1.6. Numer lub litery identyfikacyjne:

Numer MMSI (Identyfikator morskiej służby ruchomej):

1.3. Pojemność brutto:

1.7. Państwo bandery:

1.4. Rodzaj statku:

Tankowiec

Chemikaliowiec

Masowiec

Kontenerowiec

Inny statek towarowy

Statek pasażerski

Statek ro-ro

Inny (należy określić)

2. DANE DOTYCZĄCE PORTU I REJSU

2.1. Lokalizacja/nazwa terminalu:

2.6. Ostatni port, w którym odprowadzono odpady:

2.2. Data i godzina przybycia do portu:

2.7. Data ostatniego odprowadzenia odpadów:

2.3. Data i godzina wypłynięcia z portu:

2.8. Następny port odprowadzenia odpadów:

2.4. Ostatni port i kraj:

2.9. Następny port odprowadzenia odpadów:

2.5. Następny port i kraj (jeśli są znane):

3. RODZAJ I ILOŚĆ ODPADÓW ORAZ POJEMNOŚĆ MAGAZYNOWANIA

Rodzaj

Ilość odpadów do odprowadzenia (m3)

Maksymalna pojemność magazynowania przeznaczona na odpady (m3)

Ilość odpadów zatrzymanych na statku (m3)

Port, w którym pozostałe odpady zostaną odprowadzone

Szacowana ilość odpadów wytworzonych między powiadomieniem a następnym portem zawinięcia (m3)

Konwencja MARPOL Załącznik I – Oleje

Zaolejone wody zęzowe

Pozostałości olejowe (szlam)

Zaolejone wody po myciu zbiorników

Brudny balast

Rodzaj

Ilość odpadów do odprowadzenia (m3)

Maksymalna pojemność magazynowania przeznaczona na odpady (m3)

Ilość odpadów zatrzymanych na statku (m3)

Port, w którym pozostałe odpady zostaną odprowadzone

Szacowana ilość odpadów wytworzonych między powiadomieniem a następnym portem zawinięcia (m3)

Kamień i szlam po czyszczeniu zbiorników

Inne (proszę określić)

Konwencja MARPOL Załącznik II – SZKODLIWE SUBSTANCJE CIEKŁE (1)

Substancja kategorii X

Substancja kategorii Y

Substancja kategorii Z

IS – Inne substancje

Konwencja MARPOL Załącznik IV – Ścieki

Konwencja MARPOL Załącznik V – Odpady

A. Tworzywa sztuczne

B. Odpady produktów spożywczych

C. Odpady komunalne (np. wyroby z papieru, szmaty, szkło, metal, butelki, porcelana stołowa itp.)

D. Zużyty olej spożywczy

E. Popiół ze spalarek

F. Odpady eksploatacyjne

G. Zwłoki zwierzęce

H. Narzędzia połowowe

I. Zużyty sprzęt elektryczny i elektroniczny

(1) Należy podać prawidłową nazwę przewozową przedmiotowej szkodliwej substancji ciekłej.

(1) Należy podać prawidłową nazwę przewozową przedmiotowej szkodliwej substancji ciekłej.

(1)

Rodzaj

Ilość odpadów do odprowadzenia (m3)

Maksymalna pojemność magazynowania przeznaczona na odpady (m3)

Ilość odpadów zatrzymanych na statku (m3)

Port, w którym pozostałe odpady zostaną odprowadzone

Szacowana ilość odpadów wytworzonych między powiadomieniem a następnym portem zawinięcia (m3)

J. Pozostałości ładunku (2) (szkodliwe dla środowiska morskiego)

K. Pozostałości ładunku (3) (nieszkodliwe dla środowiska morskiego)

Konwencja MARPOL Załącznik VI – Związane z zanieczyszczeniem powietrza

Substancje zubożające warstwę ozonową i urządzenia zawierające takie substancje (4)

Pozostałości z oczyszczania spalin

Inne odpady nieujęte w konwencji MARPOL

Biernie poławiane odpady

Uwagi

1. Powyższe informacje mogą być wykorzystywane w ramach inspekcji przeprowadzanej przez państwo portu oraz innych inspekcji.

2. Niniejszy formularz należy wypełnić, chyba że statek podlega wyłączeniu zgodnie z art. 9 dyrektywy (UE) 2019/883

(1) Wartości mogą być szacunkowe. Należy podać prawidłową nazwę przewozową suchego ładunku.

(2) Wartości mogą być szacunkowe. Należy podać prawidłową nazwę przewozową suchego ładunku.

(3) Wynikające z normalnych czynności konserwacyjnych na pokładzie.

(2)

(3)

(4)