2 PRIEDAS

1. LAIVO DUOMENYS

1.1. Laivo pavadinimas:

1.5. Savininkas arba operatorius:

1.2. IMO numeris:

1.6. Skiriamasis numeris arba raidės:

MMSI (Mobiliosios jūrų tarnybos identifikavimo) numeris:

1.3. Bendroji talpa:

1.7. Vėliavos valstybė:

1.4. Laivo tipas:

Naftos tanklaivis

Cheminių medžiagų tanklaivis

Balkeris

Konteinervežis

Kitas krovininis laivas

Keleivinis laivas

Ro-ro laivas

Kita (nurodyti)

2. UOSTO IR REISO DUOMENYS

2.1. Geografinė padėtis / terminalo pavadinimas:

2.6. Paskutinis uostas, į kurį buvo pristatytos atliekos:

2.2. Atvykimo data ir laikas:

2.7. Paskutinio pristatymo data:

2.3. Išvykimo data ir laikas:

2.8. Kitas pristatymo uostas:

2.4. Paskutinis uostas ir šalis:

2.9. Šią formą teikiantis asmuo (jei kitas nei kapitonas):

2.5. Kitas uostas ir šalis (jei žinoma):

3. ATLIEKŲ RŪŠIS IR KIEKIS IR TALPYKLOS TŪRIS

Rūšis

Pristatytinos atliekos (m3)

Didžiausias atliekoms skirtos talpyklos tūris (m3)

Laive liekančių atliekų kiekis (m3)

Uostas, į kurį bus pristatytos likusios atliekos

Numatomas atliekų, kurios susidarys nuo pranešimo pateikimo iki kito įplaukimo uosto, kiekis (m3)

MARPOL konvencijos I priedas. Nafta

Naftingas triumo vanduo

Naftos likučiai (nuosėdos)

Naftingos cisternų nuoplovos

Nešvarus balastinis vanduo

Rūšis

Pristatytinos atliekos (m3)

Didžiausias atliekoms skirtos talpyklos tūris (m3)

Laive liekančių atliekų kiekis (m3)

Uostas, į kurį bus pristatytos likusios atliekos

Numatomas atliekų, kurios susidarys nuo pranešimo pateikimo iki kito įplaukimo uosto, kiekis (m3)

Cisternų valymo nuogramdos ir šlamas

Kita (nurodykite)

MARPOL konvencijos II priedas. Nuodingos skystos medžiagos (1)

X kategorijos medžiaga

Y kategorijos medžiaga

Z kategorijos medžiaga

Kitos medžiagos

MARPOL konvencijos IV priedas. Nuotekos

MARPOL konvencijos V priedas. Šiukšlės

A. Plastikas

B. Maisto atliekos

C. Buitinės atliekos (pvz., popieriaus gaminiai, skudurai, stiklas, metalas, buteliai, indai ir t. t.)

D. Kepimo aliejus

E. Deginimo įrenginio pelenai

F. Eksploatavimo atliekos

G. Gyvūnų skerdena (-os)

H. Žvejybos įrankis

I. EEĮ atliekos

(1) Nurodyti tinkamą susijusios nuodingos skystos medžiagos krovinio pavadinimą.

(1)

Rūšis

Pristatytinos atliekos (m3)

Didžiausias atliekoms skirtos talpyklos tūris (m3)

Laive liekančių atliekų kiekis (m3)

Uostas, į kurį bus pristatytos likusios atliekos

Numatomas atliekų, kurios susidarys nuo pranešimo pateikimo iki kito įplaukimo uosto, kiekis (m3)

J. Krovinių likučiai (2) (kenksmingi jūros aplinkai)

K. Krovinių likučiai (3) (nekenksmingi jūros aplinkai)

MARPOL konvencijos VI priedas. Susijusios su atmosferos teršimu

Ozono sluoksnį ardančios medžiagos ir įranga, kurioje yra tokių medžiagų (4)

Išmetamųjų dujų valymo sistemų likučiai

Kitos atliekos, kurios nėra įtrauktos į MARPOL konvenciją

Atsitiktinai sužvejotos atliekos

Pastabos.

1. Ši informacija naudojama atliekant uosto valstybės kontrolę ir kitais su inspektavimu susijusiais tikslais.

2. Ši forma turi būti užpildyta, nebent laivui taikoma išimtis pagal Direktyvos (ES) 2019/883 9 straipsnį.

(1) Gali būti pateikiami apytikriai duomenys. Nurodyti tinkamą sausojo krovinio pavadinimą.

(2) Gali būti pateikiami apytikriai duomenys. Nurodyti tinkamą sausojo krovinio pavadinimą.

(3) Medžiagos, atsirandančios atliekant įprastą laivo techninės priežiūros veiklą.

(2)

(3)

(4)