BIJLAGE 2

1. INFORMATIE OVER HET SCHIP

1.1 Naam van het schip:

1.5. Eigenaar of reder:

1.2. IMO-nummer:

1.6. Kencijfers of kenletters:

MMSI-nummer (Maritieme identificatie voor mobiele diensten):

1.3. Bruto tonnage:

1.7. Vlaggenstaat:

1.4. Type schip:

Olietanker

Chemicaliëntanker

Bulkschip

Containerschip

Ander vrachtschip

Passagiersschip

Ro-ro-schip

Ander (specificeren)

2. INFORMATIE OVER DE HAVEN EN DE REIS

2.1. Naam van de locatie/terminal:

2.6. Laatste haven waar afval is afgegeven:

2.2. Datum en tijdstip van aankomst:

2.7. Datum van laatste afgifte:

2.3. Datum en tijdstip van vertrek:

2.8. Volgende haven van afgifte:

2.4. Laatste haven en land:

2.9. Persoon die het formulier indient (indien het niet wordt ingediend door de kapitein):

2.5. Volgende haven en land (indien bekend):

3. TYPE EN HOEVEELHEID AFVAL EN OPSLAGCAPACITEIT

Type

Af te geven afval (m3)

Maximale specifiek bestemde opslagcapaciteit (m3)

Hoeveelheid afval die aan boord wordt gehouden (m3)

Haven waar het resterende afval zal worden afgegeven

Geraamde hoeveelheid afval die zal ontstaan tussen de aanmelding en de volgende aanloophaven (m3)

Marpol bijlage I — Olie

Met olie verontreinigd lenswater

Oliehoudende residuen (sludge)

Oliehoudend tankwaswater

Verontreinigd ballastwater

Type

Af te geven afval (m3)

Maximale specifiek bestemde opslagcapaciteit (m3)

Hoeveelheid afval die aan boord wordt gehouden (m3)

Haven waar het resterende afval zal worden afgegeven

Geraamde hoeveelheid afval die zal ontstaan tussen de aanmelding en de volgende aanloophaven (m3)

Aanslag en sludge van het schoonmaken van tanks

Anders (specificeren)

Marpol bijlage II — SCHADELIJKE VLOEISTOFFEN (NOXIOUS LIQUID SUBSTANCES (NLS)) (1)

Substantie van categorie X

Substantie van categorie Y

Substantie van categorie Z

Andere substanties (OS)

Marpol bijlage IV — Sanitair afvalwater

Marpol bijlage V — Vuilnis

A. Plastic

B. Voedselrestanten

C. Huishoudelijk afval (bv. papierproducten, vodden, glas, metaal, flessen, bestek enz.)

D. Bak- en braadolie

E. Verbrandingsas

F. Operationeel afval

G. Dierlijke karkassen

H. Vistuig

I. E-afval

(1) De juiste vervoersnaam van de schadelijke vloeistof vermelden.

(1)

Type

Af te geven afval (m3)

Maximale specifiek bestemde opslagcapaciteit (m3)

Hoeveelheid afval die aan boord wordt gehouden (m3)

Haven waar het resterende afval zal worden afgegeven

Geraamde hoeveelheid afval die zal ontstaan tussen de aanmelding en de volgende aanloophaven (m3)

J. Ladingresiduen (2) (schadelijk voor het mariene milieu — HME)

K. Ladingresiduen (3) (niet schadelijk voor het mariene milieu — non-HME)

Marpol bijlage VI — Luchtverontreinigende stoffen

Ozonafbrekende stoffen en uitrusting die dergelijke stoffen bevat (4)

Residuen van uitlaatgasreiniging

Ander afval, dat niet onder Marpol valt

Passief opgevist afval

Opmerkingen

1. Deze informatie wordt gebruikt voor havenstaatcontrole en andere inspectiedoeleinden.

2. Dit formulier moet worden ingevuld tenzij het schip is vrijgesteld overeenkomstig artikel 9 van Richtlijn (EU) 2019/883

(1) Ramingen toegestaan. De juiste vervoersnaam van de droge lading vermelden.

(2) Ramingen toegestaan. De juiste vervoersnaam van de droge lading vermelden.

(3) Ten gevolge van normale onderhoudsactiviteiten aan boord.

(2)

(3)

(4)