|
1. ORGANIZACE
|
|
|
Název
|
…
|
|
Adresa
|
…
|
|
Obec
|
…
|
|
PSČ
|
…
|
|
Stát/provincie/region/samosprávná oblast
|
…
|
|
Kontaktní osoba
|
…
|
|
Telefonní číslo
|
…
|
|
Faxové číslo
|
…
|
|
Emailová adresa
|
…
|
|
Adresa internetových stránek
|
…
|
|
Kde je environmentální prohlášení nebo aktualizované environmentální prohlášení přístupné veřejnosti:
|
|
|
a) v tištěné podobě
|
…
|
|
b) v elektronické podobě
|
…
|
|
Registrační číslo
|
…
|
|
Datum registrace
|
…
|
|
Datum pozastavení registrace
|
…
|
|
Datum zrušení registrace
|
…
|
|
Termín vypracování příštího environmentálního prohlášení
|
…
|
|
Termín vypracování příštího aktualizovaného environmentálního prohlášení
|
…
|
|
Žádost o výjimku podle článku 7
ANO – NE
|
…
|
|
Kód NACE činnosti
|
…
|
|
Počet zaměstnanců
|
…
|
|
Obrat nebo bilanční suma roční rozvahy
|
…
|
|
2. MÍSTO
|
|
|
Název
|
…
|
|
Adresa
|
…
|
|
PSČ
|
…
|
|
Obec
|
…
|
|
Stát/země/region/samosprávná oblast
|
…
|
|
Kontaktní osoba
|
…
|
|
Telefonní číslo
|
…
|
|
Faxové číslo
|
…
|
|
Emailová adresa
|
…
|
|
Adresa internetových stránek
|
…
|
|
Kde je environmentální prohlášení nebo aktualizované environmentální prohlášení přístupné veřejnosti:
|
|
|
a) v tištěné podobě
|
…
|
|
b) v elektronické podobě
|
…
|
|
Registrační číslo
|
…
|
|
Datum registrace
|
…
|
|
Datum pozastavení registrace
|
…
|
|
Datum zrušení registrace
|
…
|
|
Termín vypracování příštího environmentální prohlášení
|
…
|
|
Termín vypracování příštího aktualizovaného environmentální prohlášení
|
…
|
|
Žádost o výjimku podle článku 7
ANO – NE
|
…
|
|
Kód NACE činnosti
|
…
|
|
Počet zaměstnanců
|
…
|
|
Obrat nebo bilanční suma roční rozvahy
|
…
|
|
3. ENVIRONMENTÁLNÍ OVĚŘOVATEL
|
|
|
Jméno environmentálního ověřovatele
|
…
|
|
Adresa
|
…
|
|
PSČ
|
…
|
|
Obec
|
…
|
|
Stát/provincie/region/samosprávná oblast
|
…
|
|
Telefonní číslo
|
…
|
|
Faxové číslo
|
…
|
|
Emailová adresa
|
…
|
|
Registrační číslo akreditace nebo licence
|
…
|
|
Rozsah působnosti akreditace nebo licence (kódy NACE)
|
…
|
|
Akreditační nebo licenční orgán
|
…
|
|
V … dne …/…/20 …
|
…
|
|
Podpis zástupce organizace
|
…
|