|
1. ORGANIZACJA
|
|
|
Nazwa
|
…
|
|
Adres
|
…
|
|
Miasto
|
…
|
|
Kod pocztowy
|
…
|
|
Kraj/kraj związkowy/region/wspólnota autonomiczna
|
…
|
|
Osoba wyznaczona do kontaktów
|
…
|
|
Telefon
|
…
|
|
Faks
|
…
|
|
E-mail
|
…
|
|
Strona internetowa
|
…
|
|
Publiczny dostęp do deklaracji środowiskowej lub zaktualizowanej deklaracji środowiskowej:
|
|
|
a) w formie wydrukowanego dokumentu
|
…
|
|
b) w formie elektronicznej
|
…
|
|
Numer rejestracji
|
…
|
|
Data rejestracji
|
…
|
|
Data zawieszenia rejestracji
|
…
|
|
Data usunięcia rejestracji
|
…
|
|
Termin następnej deklaracji środowiskowej
|
…
|
|
Termin następnej zaktualizowanej deklaracji środowiskowej
|
…
|
|
Wniosek o odstępstwo zgodnie z art. 7
TAK – NIE
|
…
|
|
Kod rodzaju działalności według NACE
|
…
|
|
Liczba zatrudnionych
|
…
|
|
Obrót lub roczny bilans
|
…
|
|
2. OBIEKT
|
|
|
Nazwa
|
…
|
|
Adres
|
…
|
|
Kod pocztowy
|
…
|
|
Miasto
|
…
|
|
Kraj/kraj związkowy/region/wspólnota autonomiczna
|
…
|
|
Osoba wyznaczona do kontaktów
|
…
|
|
Telefon
|
…
|
|
Faks
|
…
|
|
E-mail
|
…
|
|
Strona internetowa
|
…
|
|
Publiczny dostęp do deklaracji środowiskowej lub zaktualizowanej deklaracji środowiskowej:
|
|
|
a) w formie wydrukowanego dokumentu
|
…
|
|
b) w formie elektronicznej
|
…
|
|
Numer rejestracji
|
…
|
|
Data rejestracji
|
…
|
|
Data zawieszenia rejestracji
|
…
|
|
Data usunięcia rejestracji
|
…
|
|
Termin następnej deklaracji środowiskowej
|
…
|
|
Termin następnej zaktualizowanej deklaracji środowiskowej
|
…
|
|
Wniosek o odstępstwo zgodnie z art. 7 TAK – NIE
|
…
|
|
Kod rodzaju działalności według NACE
|
…
|
|
Liczba zatrudnionych
|
…
|
|
Obrót lub roczny bilans
|
…
|
|
3. WERYFIKATOR ŚRODOWISKOWY
|
|
|
Nazwisko weryfikatora środowiskowego
|
…
|
|
Adres
|
…
|
|
Kod pocztowy
|
…
|
|
Miasto
|
…
|
|
Kraj/kraj związkowy/region/wspólnota autonomiczna
|
…
|
|
Telefon
|
…
|
|
Faks
|
…
|
|
E-mail
|
…
|
|
Numer akredytacji lub licencji
|
…
|
|
Zakres akredytacji lub licencji (kody NACE)
|
…
|
|
Jednostka akredytująca lub licencjonująca
|
…
|
|
Sporządzono w … dnia …/…/20 r.
|
…
|
|
Podpis przedstawiciela organizacji
|
…
|