|
1. ORGANISATION
|
|
|
Navn
|
…
|
|
Adresse
|
…
|
|
By
|
…
|
|
Postnummer
|
…
|
|
Land/region/selvstyrende region
|
…
|
|
Kontaktperson
|
…
|
|
Tlf.
|
……
|
|
Fax
|
……
|
|
E-mail
|
…
|
|
Websted
|
…
|
|
Offentlighedens adgang til miljøredegørelsen eller den ajourførte miljøredegørelse
|
|
|
a) i trykt form
|
…
|
|
b) i elektronisk form
|
…
|
|
Registreringsnummer
|
…
|
|
Registreringsdato
|
…
|
|
Dato for suspension af registrering
|
…
|
|
Dato for ophævelse af registrering
|
…
|
|
Dato for næste miljøredegørelse
|
……
|
|
Dato for næste ajourførte miljøredegørelse
|
…
|
|
Anmodning om undtagelse i henhold til artikel 7
JA — NEJ
|
…
|
|
Aktiviteternes NACE-kode
|
…
|
|
Antal ansatte
|
……
|
|
Årlig omsætning eller balance
|
…
|
|
2. ANLÆGSOMRÅDE
|
|
|
Navn
|
…
|
|
Adresse
|
…
|
|
Postnummer
|
…
|
|
By
|
…
|
|
Land/region/selvstyrende region
|
…
|
|
Kontaktperson
|
…
|
|
Tlf.
|
…
|
|
Fax
|
…
|
|
E-mail
|
…
|
|
Websted
|
…
|
|
Offentlighedens adgang til miljøredegørelsen eller den ajourførte miljøredegørelse
|
|
|
a) i trykt form
|
…
|
|
b) i elektronisk form
|
…
|
|
Registreringsnummer
|
…
|
|
Registreringsdato
|
…
|
|
Dato for suspension af registrering
|
…
|
|
Dato for ophævelse af registrering
|
…
|
|
Dato for næste miljøredegørelse
|
……
|
|
Dato for næste ajourførte miljøredegørelse
|
…
|
|
Anmodning om undtagelse i henhold til artikel 7
JA — NEJ
|
…
|
|
Aktiviteternes NACE-kode
|
…
|
|
Antal ansatte
|
…
|
|
Årlig omsætning eller balance
|
…
|
|
3. MILJØVERIFIKATOR
|
|
|
Miljøverifikators navn
|
…
|
|
Adresse
|
…
|
|
Postnummer
|
…
|
|
By
|
……
|
|
Land/region/selvstyrende region
|
…
|
|
Tlf.
|
…
|
|
Fax
|
……
|
|
E-mail
|
…
|
|
Akkrediteringens eller licensens registreringsnummer
|
…
|
|
Akkrediteringens eller licensens omfang (NACE-koder)
|
…
|
|
Akkrediterings- eller licensudstedelsesorgan
|
…
|
|
Udfærdiget i …, den …/…/20
|
…
|
|
Organisationens repræsentants underskrift
|
…
|