|
1. ORGANIZACIJA
|
|
|
Naziv
|
…
|
|
Naslov
|
…
|
|
Kraj
|
…
|
|
Poštna številka
|
…
|
|
Država/dežela/regija/avtonomna skupnost
|
…
|
|
Kontaktna oseba
|
…
|
|
Telefon
|
…
|
|
TELEFAKS
|
…
|
|
E-pošta
|
…
|
|
Spletni naslov
|
…
|
|
Javni dostop do okoljske izjave ali posodobljene okoljske izjave
|
|
|
(a) tiskana oblika
|
…
|
|
(b) elektronska oblika
|
…
|
|
Registracijska številka
|
…
|
|
Datum registracije
|
…
|
|
Datum zadržanja registracije
|
…
|
|
Datum izbrisa registracije
|
…
|
|
Datum naslednje okoljske izjave
|
…
|
|
Datum naslednje posodobljene okoljske izjave
|
…
|
|
Zahteva za odstopanje v skladu s členom 7
DA – NE
|
…
|
|
Koda dejavnosti NACE
|
…
|
|
Število zaposlenih
|
…
|
|
Promet ali letna bilanca stanja
|
…
|
|
2. LOKACIJA
|
|
|
Naziv
|
…
|
|
Naslov
|
…
|
|
Poštna številka
|
…
|
|
Kraj
|
…
|
|
Država/dežela/regija/avtonomna skupnost
|
…
|
|
Kontaktna oseba
|
…
|
|
Telefon
|
…
|
|
TELEFAKS
|
…
|
|
E-pošta
|
…
|
|
Spletni naslov
|
…
|
|
Javni dostop do okoljske izjave ali posodobljene okoljske izjave
|
|
|
(a) tiskana oblika
|
…
|
|
(b) elektronska oblika
|
…
|
|
Registracijska številka
|
…
|
|
Datum registracije
|
…
|
|
Datum zadržanja registracije
|
…
|
|
Datum izbrisa registracije
|
…
|
|
Datum naslednje okoljske izjave
|
…
|
|
Datum naslednje posodobljene okoljske izjave
|
…
|
|
Zahteva za odstopanje v skladu s členom 7
DA – NE
|
…
|
|
Koda dejavnosti NACE
|
…
|
|
Število zaposlenih
|
…
|
|
Promet ali letna bilanca stanja
|
…
|
|
3. OKOLJSKI PREVERITELJ
|
|
|
Ime okoljskega preveritelja
|
…
|
|
Naslov
|
…
|
|
Poštna številka
|
…
|
|
Kraj
|
…
|
|
Država/dežela/regija/avtonomna skupnost
|
…
|
|
Telefon
|
…
|
|
TELEFAKS
|
…
|
|
E-pošta
|
…
|
|
Registracijska številka akreditacije ali licence
|
…
|
|
Obseg akreditacije ali licence (kode NACE)
|
…
|
|
Organ za akreditiranje ali licenciranje
|
…
|
|
V …, dne …/…/20
|
…
|
|
Podpis predstavnika organizacije
|
…
|