|
1. ORGANIZACIJA
|
|
|
Pavadinimas
|
…
|
|
Adresas
|
…
|
|
Miestas
|
…
|
|
Pašto kodas
|
…
|
|
Šalis/žemė/regionas/autonominė sritis
|
…
|
|
Asmuo ryšiams
|
…
|
|
Telefonas
|
…
|
|
FAKSAS
|
…
|
|
El. paštas
|
…
|
|
Interneto svetainė
|
…
|
|
Vieša prieiga prie aplinkosaugos ataskaitos ar atnaujintos aplinkosaugos ataskaitos
|
|
|
a) atspausdinta popieriuje
|
…
|
|
b) elektronine forma
|
…
|
|
Registracijos numeris
|
…
|
|
Registracijos data
|
…
|
|
Registracijos galiojimo sustabdymo data
|
…
|
|
Registracijos panaikinimo data
|
…
|
|
Kitos aplinkosaugos ataskaitos data
|
…
|
|
Kitos atnaujintos aplinkosaugos ataskaitos data
|
…
|
|
Prašymas suteikti leidžiančią nukrypti nuostatą pagal 7 straipsnį
TAIP – NE
|
…
|
|
Veiklos rūšies NACE kodas
|
…
|
|
Darbuotojų skaičius
|
…
|
|
Apyvarta arba metinis balansas
|
…
|
|
2. VIETA
|
|
|
Pavadinimas
|
…
|
|
Adresas
|
…
|
|
Pašto kodas
|
…
|
|
Miestas
|
…
|
|
Šalis/žemė/regionas/autonominė sritis
|
…
|
|
Asmuo ryšiams
|
…
|
|
Telefonas
|
…
|
|
FAKSAS
|
…
|
|
El. paštas
|
…
|
|
Interneto svetainė
|
…
|
|
Vieša prieiga prie aplinkosaugos ataskaitos ar atnaujintos aplinkosaugos ataskaitos
|
|
|
a) atspausdinta popieriuje
|
…
|
|
b) elektronine forma
|
…
|
|
Registracijos numeris
|
…
|
|
Registracijos data
|
…
|
|
Registracijos galiojimo sustabdymo data
|
…
|
|
Registracijos panaikinimo data
|
…
|
|
Kitos aplinkosaugos ataskaitos data
|
…
|
|
Kitos atnaujintos aplinkosaugos ataskaitos data
|
…
|
|
Prašymas suteikti leidžiančią nukrypti nuostatą pagal 7 straipsnį
TAIP – NE
|
…
|
|
Veiklos rūšies NACE kodas
|
…
|
|
Darbuotojų skaičius
|
…
|
|
Apyvarta ir (arba) metinis balansas
|
…
|
|
3. APLINKOSAUGOS VERTINTOJAS
|
|
|
Aplinkosaugos vertintojo pavadinimas arba vardas ir pavardė
|
…
|
|
Adresas
|
…
|
|
Pašto kodas
|
…
|
|
Miestas
|
…
|
|
Šalis/žemė/regionas/autonominė sritis
|
…
|
|
Telefonas
|
…
|
|
FAKSAS
|
…
|
|
El. paštas
|
…
|
|
Akreditavimo arba leidimo registracijos numeris
|
…
|
|
Akreditavimo arba leidimo sritys (NACE kodai)
|
…
|
|
Akreditavimo arba leidimą išdavusi įstaiga
|
…
|
|
Pasirašyta … (vieta), 20 … (data)
|
…
|
|
Organizacijos atstovo parašas
|
…
|