|
1. ORGANIZAȚIE
|
|
|
Nume
|
…
|
|
Adresă
|
…
|
|
Oraș
|
…
|
|
Cod poștal
|
…
|
|
Țară/land/regiune/comunitate autonomă
|
…
|
|
Persoană de contact
|
…
|
|
Telefon
|
…
|
|
FAX
|
…
|
|
E-mail
|
…
|
|
Pagina de internet
|
…
|
|
Accesul public la declarația de mediu sau la declarația actualizată de mediu
|
|
|
(a) formular printat
|
…
|
|
(b) formular electronic
|
…
|
|
Număr de înregistrare
|
…
|
|
Data de înregistrare
|
…
|
|
Data de suspendare a înregistrării
|
…
|
|
Data de radiere a înregistrării
|
…
|
|
Data următoarei declarații de mediu
|
…
|
|
Data următoarei declarații de mediu actualizate
|
…
|
|
Cerere de derogare în conformitate cu articolul 7
DA-NU
|
…
|
|
Cod NACE al activităților
|
…
|
|
Număr de angajați
|
…
|
|
Cifră de afaceri sau balanță anuală
|
…
|
|
2. AMPLASAMENT
|
|
|
Nume
|
…
|
|
Adresă
|
…
|
|
Cod poștal
|
…
|
|
Oraș
|
…
|
|
Țară/land/regiune/comunitate autonomă
|
…
|
|
Persoană de contact
|
…
|
|
Telefon
|
…
|
|
FAX
|
…
|
|
E-mail
|
…
|
|
Pagina de internet
|
…
|
|
Accesul public la declarația de mediu sau la declarația actualizată de mediu
|
|
|
(a) formular printat
|
…
|
|
(b) formular electronic
|
…
|
|
Număr de înregistrare
|
…
|
|
Data de înregistrare
|
…
|
|
Data de suspendare a înregistrării
|
…
|
|
Data de radiere a înregistrării
|
…
|
|
Data următoarei declarații de mediu
|
…
|
|
Data următoarei declarații de mediu actualizate
|
…
|
|
Cerere de derogare în conformitate cu articolul 7
DA-NU
|
…
|
|
Cod NACE al activităților
|
…
|
|
Număr de angajați
|
…
|
|
Cifră de afaceri sau balanță anuală
|
…
|
|
3. VERIFICATOR DE MEDIU
|
|
|
Numele verificatorului de mediu
|
…
|
|
Adresă
|
…
|
|
Cod poștal
|
…
|
|
Oraș
|
…
|
|
Țară/land/regiune/comunitate autonomă
|
…
|
|
Telefon
|
…
|
|
FAX
|
…
|
|
E-mail
|
…
|
|
Număr de înregistrare al acreditării sau al autorizării
|
…
|
|
Domeniul de aplicare al acreditării sau al autorizării (Coduri NACE)
|
…
|
|
Organism de acreditare sau de autorizare
|
…
|
|
Întocmit la … în data de …/…/20
|
…
|
|
Semnătura reprezentantului organizației
|
…
|