|
1. ORGANISATIE
|
|
|
Naam
|
…
|
|
Adres
|
…
|
|
Plaats
|
…
|
|
Postcode
|
…
|
|
Land/deelstaat/gewest/autonome regio
|
…
|
|
Contactpersoon
|
…
|
|
Telefoon
|
…
|
|
FAX
|
…
|
|
E-mail:
|
…
|
|
Website
|
…
|
|
Toegang van de burger tot de milieuverklaring of de bijwerking daarvan
|
|
|
a) in gedrukte vorm
|
…
|
|
b) in elektronische vorm
|
…
|
|
Registratienummer
|
…
|
|
Registratiedatum
|
…
|
|
Schorsingsdatum van registratie
|
…
|
|
Schrappingsdatum van registratie
|
…
|
|
Datum eerstkomende milieuverklaring
|
…
|
|
Datum eerstkomende bijgewerkte milieuverklaring
|
…
|
|
Verzoek om afwijking overeenkomstig artikel 7
JA — NEEN
|
…
|
|
NACE-code van de activiteiten
|
…
|
|
Aantal werknemers
|
…
|
|
Omzet of jaarbalans
|
…
|
|
2. VESTIGING
|
|
|
Naam
|
…
|
|
Adres
|
…
|
|
Postcode
|
…
|
|
Plaats
|
…
|
|
Land/deelstaat/gewest/autonome regio
|
…
|
|
Contactpersoon
|
…
|
|
Telefoon
|
…
|
|
FAX
|
…
|
|
E-mail:
|
…
|
|
Website
|
…
|
|
Toegang van de burger tot de milieuverklaring of de bijwerking daarvan.
|
|
|
a) in gedrukte vorm
|
…
|
|
b) in elektronische vorm
|
…
|
|
Registratienummer
|
…
|
|
Registratiedatum
|
…
|
|
Schorsingsdatum van registratie
|
…
|
|
Schrappingsdatum van registratie
|
…
|
|
Datum eerstkomende milieuverklaring
|
…
|
|
Datum eerstkomende bijgewerkte milieuverklaring
|
…
|
|
Verzoek om afwijking overeenkomstig artikel 7
JA — NEEN
|
…
|
|
NACE-code van de activiteiten
|
…
|
|
Aantal werknemers
|
…
|
|
Omzet of jaarbalans
|
…
|
|
3. MILIEUVERIFICATEUR
|
|
|
Naam van de verificateur
|
…
|
|
Adres
|
…
|
|
Postcode
|
…
|
|
Plaats
|
…
|
|
Land/deelstaat/gewest/autonome regio
|
…
|
|
Telefoon
|
…
|
|
FAX
|
…
|
|
E-mail:
|
…
|
|
Registratienummer accreditatie of vergunning
|
…
|
|
Reikwijdte van de accreditatie of vergunning (NACE-codes)
|
…
|
|
Accreditatie- of vergunningsinstantie
|
…
|
|
Gedaan te op …/…/20
|
…
|
|
Handtekening van de vertegenwoordiger van de organisatie
|
…
|