|
1. ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ
|
|
|
Όνομα
|
…
|
|
Διεύθυνση
|
…
|
|
Πόλη
|
…
|
|
Ταχυδρομικός κωδικός
|
…
|
|
Χώρα/Ομόσπονδο κράτος/Περιφέρεια/Αυτόνομη Κοινότητα
|
…
|
|
Αρμόδιος επικοινωνίας
|
…
|
|
Τηλ.
|
…
|
|
Φαξ
|
…
|
|
Ηλεκτρονική διεύθυνση
|
…
|
|
Δικτυακός τόπος
|
…
|
|
Πρόσβαση του κοινού στην περιβαλλοντική δήλωση ή την επικαιροποιημένη περιβαλλοντική δήλωση
|
|
|
α) έντυπη μορφή
|
…
|
|
β) ηλεκτρονική μορφή
|
…
|
|
Αριθμός καταχώρισης
|
…
|
|
Ημερομηνία καταχώρισης
|
…
|
|
Ημερομηνία αναστολής της καταχώρισης
|
…
|
|
Ημερομηνία διαγραφής της καταχώρισης
|
…
|
|
Ημερομηνία επόμενης περιβαλλοντικής δήλωσης
|
…
|
|
Ημερομηνία της επόμενης επικαιροποιημένης περιβαλλοντικής δήλωσης
|
…
|
|
Αίτηση για παρέκκλιση σύμφωνα με το άρθρο 7
ΝΑΙ – ΟΧΙ
|
…
|
|
Κωδικός δραστηριοτήτων NACE
|
…
|
|
Αριθμός εργαζομένων
|
…
|
|
Κύκλος εργασιών ή ετήσιος ισολογισμός
|
…
|
|
2. ΧΩΡΟΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ
|
|
|
Όνομα
|
…
|
|
Διεύθυνση
|
…
|
|
Ταχυδρομικός κωδικός
|
…
|
|
Πόλη
|
…
|
|
Χώρα/Ομόσπονδο κράτος/Περιφέρεια/Αυτόνομη Κοινότητα
|
…
|
|
Αρμόδιος επικοινωνίας
|
…
|
|
Τηλ.
|
…
|
|
Φαξ
|
…
|
|
Ηλεκτρονική διεύθυνση
|
…
|
|
Δικτυακός τόπος
|
…
|
|
Πρόσβαση του κοινού στην περιβαλλοντική δήλωση ή την επικαιροποιημένη περιβαλλοντική δήλωση
|
|
|
α) έντυπη μορφή
|
…
|
|
β) ηλεκτρονική μορφή
|
…
|
|
Αριθμός καταχώρισης
|
…
|
|
Ημερομηνία καταχώρισης
|
…
|
|
Ημερομηνία αναστολής της καταχώρισης
|
…
|
|
Ημερομηνία διαγραφής της καταχώρισης
|
…
|
|
Ημερομηνία της επόμενης περιβαλλοντικής δήλωσης
|
…
|
|
Ημερομηνία της επόμενης επικαιροποιημένης περιβαλλοντικής δήλωσης
|
…
|
|
Αίτηση για παρέκκλιση σύμφωνα με το άρθρο 7
ΝΑΙ – ΟΧΙ
|
…
|
|
Κωδικός δραστηριοτήτων NACE
|
…
|
|
Αριθμός εργαζομένων
|
…
|
|
Κύκλος εργασιών ή ετήσιος ισολογισμός
|
…
|
|
3. ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΟΣ ΕΠΑΛΗΘΕΥΤΗΣ
|
|
|
Όνομα περιβαλλοντικού επαληθευτή
|
…
|
|
Διεύθυνση
|
…
|
|
Πόλη
|
…
|
|
Ταχυδρομικός κωδικός
|
…
|
|
Χώρα/Ομόσπονδο κράτος/Περιφέρεια/Αυτόνομη Κοινότητα
|
…
|
|
Τηλ.
|
…
|
|
Φαξ
|
…
|
|
Ηλεκτρονική διεύθυνση
|
…
|
|
Αριθ. καταχώρισης της διαπίστευσης ή της αδειοδότησης
|
…
|
|
Έκταση της διαπίστευσης ή της αδειοδότησης (κωδικοί NACE)
|
…
|
|
Φορέας διαπίστευσης ή αδειοδότησης
|
…
|
|
(Τόπος) …, …/…/20…
|
…
|
|
Υπογραφή του αντιπροσώπου του οργανισμού
|
…
|