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1. ORGANISATION
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Dénomination
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Adresse
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Ville
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Code postal
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…
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Pays/land/région/communauté autonome
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…
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Personne de contact
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…
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Téléphone
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…
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Télécopieur
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…
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Courrier électronique
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…
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Site web
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…
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Accès public à la déclaration environnementale et à la déclaration environnementale mise à jour
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a) sous forme imprimée
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b) sous forme électronique
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…
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Numéro d’enregistrement
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…
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Date d’enregistrement
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…
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Date de suspension de l’enregistrement
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…
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Date de radiation du registre
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…
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Date de la prochaine déclaration environnementale
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…
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Date de la prochaine déclaration environnementale mise à jour
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Demande de dérogation au titre de l’article 7
OUI NON
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Code NACE des activités
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Effectifs
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…
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Chiffre d’affaires ou bilan annuel
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2. SITE
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Dénomination
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Adresse
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Code postal
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…
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Ville
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…
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Pays/land/région/communauté autonome
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…
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Personne de contact
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…
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Téléphone
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…
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Télécopieur
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…
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Courrier électronique
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…
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Site web
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…
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Accès public à la déclaration environnementale et à la déclaration environnementale mise à jour
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a) sous forme imprimée
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…
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b) sous forme électronique
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…
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Numéro d’enregistrement
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…
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Date d’enregistrement
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…
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Date de suspension de l’enregistrement
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…
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Date de radiation du registre
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…
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Date de la prochaine déclaration environnementale
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…
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Date de la prochaine déclaration environnementale mise à jour
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…
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Demande de dérogation au titre de l’article 7
OUI NON
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…
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Code NACE des activités
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…
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Effectifs
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Chiffre d’affaires ou bilan annuel
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3. VÉRIFICATEUR ENVIRONNEMENTAL
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Nom du vérificateur environnemental
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Adresse
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…
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Code postal
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Ville
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Pays/land/région/communauté autonome
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Téléphone
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Télécopieur
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…
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Courrier électronique
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…
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Numéro d’enregistrement de l’accréditation ou de l’agrément
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…
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Portée de l’accréditation ou de l’agrément (codes NACE)
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…
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Organismes d’accréditation ou d’agrément
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…
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Fait à …, le …/…/20…
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…
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Signature du représentant de l’organisation
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…
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