PŘÍLOHA 3

1. ÚDAJE O PŘÍSTAVNÍM ZAŘÍZENÍ PRO PŘÍJEM ODPADU A O PŘÍSTAVU

1.1. Název místa/terminálu:

1.2. Poskytovatel(é) přístavního zařízení pro příjem odpadu

1.3. Poskytovatel(é) zařízení pro zpracování odpadu, pokud se liší od výše uvedeného:

1.4. Datum a čas předání odpadů z: do:

2. ÚDAJE O LODI

2.1. Jméno lodi:

2.5. Vlastník nebo provozovatel:

2.2. Číslo IMO:

2.6. Volací znak nebo čísla:

Číslo MMSI (Maritime Mobile Service Identity):

2.3. Hrubá prostornost:

2.7. Stát vlajky:

2.4. Typ lodi:

Ropný tanker

Chemický tanker

Loď převážející volně ložený náklad

Kontejnerová loď

Jiná nákladní loď

; Osobní loď

Loď typu ro-ro

Jiný (upřesněte)

3. DRUH A MNOŽSTVÍ PŘIJATÉHO ODPADU

Příloha I úmluvy MARPOL – ropné látky

Množství (v m3)

Příloha V úmluvy MARPOL – odpad

Množství (v m3)

Ropnými látkami znečištěná stoková voda

A. Plasty

Ropné zbytky (kal)

B. Potravinový odpad

Ropnými látkami znečištěné výplachy z nádrží

C. Domácí odpad (např. výrobky z papíru, hadry, sklo, kov, lahve, nádobí atd.)

Znečištěná balastní voda

D. Olej na vaření

Inkrustace a kal z čištění nádrží

E. Popel ze spalování

Jiné (uveďte)

F. Provozní odpad

Příloha II úmluvy MARPOL – škodlivé kapalné látky

Množství (v m3)/název (1)

G. Těla mrtvých zvířat

Látky kategorie X

H. Lovné zařízení

Látky kategorie Y

I. Elektronický odpad

J. Zbytky lodního nákladu (2) (škodlivého pro mořské prostředí)

K. Zbytky lodního nákladu (2) (neškodlivého pro mořské prostředí)

Příloha VI úmluvy MARPOL – znečištění ovzduší

Množství (v m3)

Látky kategorie Z

Látky poškozující ozonovou vrstvu a zařízení, jež tyto látky obsahují

Jiné látky

Zbytky ze systému čištění spalin

Příloha IV úmluvy MARPOL – odpadní vody

Množství (v m3)

Jiný odpad, který není zahrnut v úmluvě MARPOL

Množství (v m3)

Pasivně vylovený odpad

(1) Uveďte oficiální přepravní pojmenování dotčené škodlivé kapalné látky.

(2) Uveďte oficiální přepravní pojmenování suchého nákladu.

(1)

(2)

(2)