PRILOG 3.

1. PODACI O LUČKOM UREĐAJU ZA PRIHVAT I LUCI

1.1 Lokacija/naziv terminala:

1.2 Operater(i) lučkog uređaja za prihvat:

1.3 Operater(i) uređaja za obradu – ako se razlikuje od prethodno navedenog:

1.4 Datum i vrijeme isporuke otpada od: do:

2. PODACI O BRODU

2.1 Ime broda:

2.5. Vlasnik ili brodar:

2.2 Identifikacijski broj IMO-a:

2.6. Broj ili slova raspoznavanja:

Broj MMSI (Identifikator pomorske mobilne službe):

2.3 Bruto tonaža:

2.7. Država zastave:

2.4. Vrsta broda:

Tanker za prijevoz nafte

Tanker za prijevoz kemikalija

Brod za rasuti teret

Kontejnerski brod

Drugi teretni brod

Putnički brod

Ro-ro brod

Ostalo (navesti)

3. VRSTA I KOLIČINA PRIHVAĆENOG OTPADA

Prilog I. konvenciji MARPOL – Ulja

Količina (m3)

Prilog V. konvenciji MARPOL – Smeće

Količina (m3)

Uljne kaljužne vode

A. Plastika

Uljni ostaci (mulj)

B. Otpaci od hrane

Uljni ostaci od pranja spremnika

C. Otpad iz kućanstva (npr. papirnati proizvodi, krpe, staklo, metal, boce, posuđe itd.)

Prljave balastne vode

D. Ulje za kuhanje

Naslage i mulj od čišćenja spremnika

E. Pepeo iz peći za spaljivanje

Ostalo (navesti)

F. Operativni otpad

Prilog II. konvenciji MARPOL – Štetne tekuće tvari

Količina (m3)/Naziv (1)

G. Strvina (strvine)

Tvar kategorije X

H. Ribolovni alat

Tvar kategorije Y

I. E-otpad

J. Ostaci tereta (2) (koji su štetni za morski okoliš)

K. Ostaci tereta (2) (koji nisu štetni za morski okoliš)

Prilog VI. konvenciji MARPOL – Otpad povezan s onečišćenjem zraka

Količina (m3)

Tvar kategorije Z

Tvari koje uništavaju ozon i oprema koja sadržava takve tvari

Druge tvari

Ostaci nastali pročišćavanjem ispušnih plinova

Prilog IV. konvenciji MARPOL – Otpadne vode

Količina (m3)

Drugi otpad koji nije obuhvaćen konvencijom MARPOL

Količina (m3)

Pasivno ulovljen otpad

(1) Navesti ispravan otpremni naziv štetne tekuće tvari.

(2) Navesti ispravan otpremni naziv suhog tereta.

(1)

(2)

(2)