PRÍLOHA 3

1. ÚDAJE O PRÍSTAVNOM ZBERNOM ZARIADENÍ A PRÍSTAVE

1.1. Poloha/Názov terminálu:

1.2. Poskytovateľ(-lia) prístavného zberného zariadenia

1.3. Poskytovateľ(-lia) zariadenia na spracovanie odpadu – ak sa líši(-ia) od uvedeného(-ých):

1.4. Dátum a čas vyloženia odpadu od: do:

2. Údaje o lodi

2.1. Názov lode:

2.5. Vlastník alebo prevádzkovateľ:

2.2. Číslo IMO:

2.6. Rozlišovacie číslo alebo písmená:

Číslo MMSI (Maritime Mobile Service Identity):

2.3. Hrubá priestornosť:

2.7. Vlajkový štát:

2.4. Typ lode:

Ropný tanker

Chemický tanker

Loď na hromadný náklad

Kontajner

Iná nákladná loď

Osobná loď

Loď ro-ro

Iná (uveďte)

3. TYP A MNOŽSTVO PRIJATÉHO ODPADU

Príloha I k dohovoru MARPOL – olej

Množstvo (m3)

Príloha V k dohovoru MARPOL – odpadky

Množstvo (m3)

Dnová voda

A. Plasty

Zvyšky olejov (kal)

B. Potravinový odpad

Odpad z umývania olejových nádrží

C. Odpad z domácnosti (napr. výrobky z papiera, handry, sklo, kov, fľaše, porcelánový riad atď.)

Špinavá balastová voda

D. Olej na varenie

Prach a kal z čistenia nádrží

E. Popolček zo spaľovní

Iné (uveďte)

F. Prevádzkový odpad

Príloha II k dohovoru MARPOL – ŠKODLIVÉ KVAPALNÉ LÁTKY (NLS)

Množstvo (m3)/Názov (1)

G. Mŕtve telá zvierat

Látka kategórie X

H. Rybársky výstroj

Látka kategórie Y

I. Odpad z elektrických a elektronických zariadení

J. Zvyšky nákladu (2) (HME – škodlivé pre morské prostredie)

K. Zvyšky nákladu (2) (non-HME – neškodlivé pre morské prostredie)

Príloha VI k dohovoru MARPOL – znečistenie ovzdušia

Množstvo (m3)

Látka kategórie Z

Látky poškodzujúce ozónovú vrstvu a zariadenia obsahujúce takéto látky

OS – Iné látky

Zvyšky z čistenia výfukových plynov

Príloha IV k dohovoru MARPOL – odpadová voda

Množstvo (m3)

Iný odpad mimo dohovoru MARPOL

Množstvo (m3)

Pasívne vylovený odpad

(1) Uveďte správne expedičné označenie príslušnej NLS.

(2) Uveďte správne expedičné označenie suchého nákladu.

(1)

(2)

(2)